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視網(wǎng)膜檢查

2018-04-17 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:視網(wǎng)膜檢查為完整體格檢查的一部分。

 在人體中,檢查者通過眼視網(wǎng)膜可以判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)情況,因而眼底檢查對確定一些全身疾病和眼部疾病至關重要,但并未引起全科醫(yī)師的充分重視。我國中山大學中山眼科中心劉奕志教授等通過文字、圖片和影像綜述了直接眼底檢查的適應證、規(guī)范操作技術和常見異常眼底表現(xiàn)。相關內(nèi)容發(fā)表在NEnglJMed雜志上。

 
在人體內(nèi),檢查者通過視網(wǎng)膜可以直接判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的情況。該眼底檢查對于檢測某些系統(tǒng)性疾病和眼部疾病至關重要。對于非眼科醫(yī)師,直接檢眼鏡為首選檢查手段(見圖1)。
 
直接檢眼鏡因制造商不同而不同,一般而言,包括手柄、光源、觀察窗、一系列鏡片和光闌。檢查前熟知檢眼鏡設置至關重要

適應證
 
視網(wǎng)膜檢查為完整體格檢查的一部分。視網(wǎng)膜檢查對于合并下列疾病史的患者尤為重要:如糖尿病、高血壓和動脈粥樣硬化。合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者的視網(wǎng)膜疾病發(fā)生風險增加。評估視網(wǎng)膜情況可能發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、青光眼或黃斑變性的早期癥狀。及時診斷和采取適當?shù)母深A措施有助于保護視力,預防疾病進展。
 
進行緊急直接眼底鏡檢查的適應證包括懷疑顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜血管阻塞、視網(wǎng)膜脫離。若出現(xiàn)上述癥狀、突發(fā)視力下降或視力改變,則需即刻就診于眼科急診。

解剖學特征
 
眼的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可通過瞳孔進行觀察,瞳孔位于虹膜中央開口處。檢眼鏡的光束可通過角膜、瞳孔和晶狀體,并聚焦在視網(wǎng)膜上,產(chǎn)生一個直立、放大的圖像。視網(wǎng)膜位于眼球的內(nèi)表面,與瞳孔的開口相對。視網(wǎng)膜可呈現(xiàn)出紅色、橙色或棕色,因人而異。

直接檢眼鏡設備
 
直接檢眼鏡由手柄(帶供電裝置和光源)和鏡頭(包括觀察窗和鏡片)組成??赏ㄟ^開關調(diào)節(jié)光的亮度。光闌(apertures)包括大圈、中圈、小圈和裂隙光束(slitbeam)。為了減少患者瞳孔收縮,最好將檢眼鏡亮度等級設置為80%~90%,將光闌設置為小或中光斑。
 
檢眼鏡包括一系列具有正負屈光度的透鏡,透鏡的屈光度可補償檢查者和患者的屈光誤差。如患者合并遠視,則視網(wǎng)膜距瞳孔的距離較正常人更近。如患者合并近視,則視網(wǎng)膜距瞳孔的距離較正常人更遠。檢查者可通過旋轉(zhuǎn)透鏡片的轉(zhuǎn)盤進行調(diào)節(jié)。負數(shù)用于調(diào)節(jié)近視眼(不能看清遠處物體),正數(shù)用于調(diào)節(jié)遠視眼(不能看清近處物體)。

患者準備
 
向患者說明該操作過程,并告知患者進行直接檢眼鏡檢查幾乎無風險,僅光束進入眼睛可能引起某些不適。囑患者取坐位,雙腿不交叉。如患者戴眼鏡,囑患者摘掉眼鏡。隱形眼鏡不會影響檢查的進行,可以不摘。

操作步驟
 
將室內(nèi)光線調(diào)暗,使患者瞳孔擴張達到最大。指定患者注視一個點(如,掛在墻上的一幅畫),該點至少距離患者1m。囑患者注視一幅畫或一個物體比注視一處空白墻壁更容易。打開檢眼鏡的光源,將屈光度設置為0。檢查者使用另一只手抬高患者的上瞼。檢查者用右眼檢查患者的右眼,用左眼檢查患者的左眼,需避免檢查者的鼻子碰到患者的鼻子。
 
首先進行視網(wǎng)膜紅光反射檢查,檢查者用檢眼鏡將一束光線投射到患者眼屈光系統(tǒng)直達視網(wǎng)膜,再由視網(wǎng)膜的反射光抵達檢眼鏡,穿過檢眼鏡窺孔,被檢查者觀察到。該視網(wǎng)膜反射光即“紅光反射”。檢查者見觀察窗置于眼前,使檢眼鏡距離患者眼睛約30cm,將光束從瞳孔外緣(顳側(cè))至瞳孔中心透射到瞳孔內(nèi)。紅光反射減弱或紅光反射消失提示光線受阻(如白內(nèi)障)。
 
順著紅光反射,檢查者逐漸移近患者。順時針方向轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)盤,以減少屈光度,直至檢查者的眼聚焦于患者眼視網(wǎng)膜上。使檢眼鏡盡可能靠近患者眼部,因為這樣做可以優(yōu)化視野。檢查者在觀察窗內(nèi)僅能觀察到一小部分視網(wǎng)膜。必要時,傾斜檢眼鏡,以便于觀察不同區(qū)域視網(wǎng)膜的情況。尋找一條血管,找到其在視盤的起源。視盤位于視網(wǎng)膜中央顳側(cè)約15度,外觀呈淡黃色(見圖2)。視杯為視盤的中央凹陷區(qū)域,外觀蒼白。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸突從視盤的視網(wǎng)膜處會聚,形成視神經(jīng)。在視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)中,靜脈比動脈厚,并且顏色較深。黃斑中心凹為視敏度最高的區(qū)域,位于視盤顳側(cè)少下方區(qū)域,周圍被顏色更深的區(qū)域所包圍,稱為黃斑。
 
杯盤比值,又稱為視杯直徑與視盤直徑比值,正常值為0.3。杯盤比值較高,尤其是超過0.5,可能提示青光眼。視盤腫脹(見圖3)可由多種原因引起,包括視乳頭水腫、視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變。對于合并視盤腫脹引起的任何疾病的患者,需立即就診。
 
接著檢查視網(wǎng)膜的各象限,并檢查進出視盤的血管。囑患者注視一個特定的方向,以看清視網(wǎng)膜的相應部分。如檢查視網(wǎng)膜右上象限,可囑患者向右上方看。
 
不同疾病的特征亦不同。非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變可能引起微動脈瘤、滲出、斑點樣出血和火焰樣出血。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變以新生血管形成為特征。高血壓可導致血管的顏色和直徑發(fā)生改變,呈現(xiàn)出銅線或銀線樣外觀。“動靜脈局部狹窄(arteriovenousnicking)”是指小動脈一側(cè)的靜脈變窄或消失。棉絮狀滲出斑由神經(jīng)軸突梗死和局部缺血所致。視網(wǎng)膜動脈阻塞通常由動脈粥樣硬化或血栓引起,需要緊急就診,評估有無發(fā)生卒中。黃斑中央凹處出現(xiàn)櫻桃紅斑,提示視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,可導致視網(wǎng)膜出血。
 
定位黃斑的一個簡單方法為,囑患者直視檢眼鏡光束。檢查者可以觀察中心凹反射情況,黃斑區(qū)無血管,但因色素上皮細胞中含有較多色素,因此在檢眼鏡下顏色較暗,中心凹處可見反光點,稱為中心凹反射。將光束直接投射到中心凹,可引起患者不適,最好在檢查結(jié)束時進行此項檢查。與干性年齡相關性黃斑變性不同,濕性年齡相關性黃斑變性因脈絡膜新生血管形成可致視力下降。
 
局限性
 
排除障礙

總結(jié)
 
就視網(wǎng)膜檢查而言,直接檢眼鏡為一項重要的手段,并且對患者無風險。熟練掌握此項技術的醫(yī)師在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成。臨床醫(yī)師熟練掌握檢眼鏡檢查,有助于評估患者視網(wǎng)膜病變情況,尤其是合并常見全身性疾病的患者,如合并糖尿病、高血壓和動脈粥樣硬化的患者,另外,該項檢查還有助于鑒別需要立即處理的眼科急癥。
 
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