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角膜塑形鏡治療：影響成功的因素

2018-04-17 來源：眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：角膜塑形鏡作為防控青少年近視明顯、有效的手段，已經(jīng)得到眼科及視光專業(yè)的關(guān)注。

 角膜塑形鏡是特殊設(shè)計的高透氧硬性角膜接觸鏡，夜間睡眠時配戴，使角膜發(fā)生合理的塑形效應(yīng)，從而降低近視度數(shù)，提高裸眼視力，控制近視發(fā)展。影響角膜塑形鏡驗配成功的因素包括患者的屈光不正度數(shù)、角膜曲率、角膜地形圖，特別是角膜偏心率（E值）。驗配前，應(yīng)進(jìn)行驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜曲率檢查、角膜地形圖檢查、眼軸檢查。根據(jù)驗配前檢查的參數(shù)進(jìn)行試戴并訂鏡后應(yīng)積極隨訪，檢查眼部情況，以及角膜地形圖及屈光度變化，以確定角膜塑形鏡治療的療效。


1.病例介紹
 
患者男，15歲，近視3年。已配戴框架眼鏡3年，每年近視度數(shù)加深約-1.0D。無角膜接觸鏡配戴史；無眼部及全身相關(guān)既往病史；父母無近視。

2.診療經(jīng)過
 
2.1初診檢查
 
外眼無特殊，裂隙燈顯微鏡檢查示結(jié)膜充血（-），濾泡（-），乳頭（-）。角膜透明，熒光素染色（-）；無水腫；無新生血管。排除其他眼部疾病。屈光度檢查：右眼（OD）-4.00DS/-1.50DC×170，矯正視力為1.0；左眼（OS）-4.00DS/-1.50DC×170，矯正視力為1.0。角膜曲率：OD42.50D@85，44.50D@175；OS42.25D@85，44.25D@175。眼軸：OD24.87mm，OS24.80mm。角膜偏心率（E值）：OD0.16，OS0.17。在同一條子午線上，角膜屈光力從中央至周邊直徑8mm處基本無變化。角膜散光帶較大，達(dá)角鞏膜緣。圖1為患者角膜地形圖。
 
試戴片參數(shù)：OD：AC42.50/Targe-3.00/LD10.6/Power+0.75；OS：AC42.50/Target-3.00/LD10.6/Power+0.75。試戴時患者刺激征較重，且未充分考慮角膜地形圖形態(tài)。訂鏡處方為：OD：AC42.50/Target-4.00/LD11.0/Power+1.00；OS：AC42.50/Target-4.00/LD11.0/Power+1.00。（AC：鏡片平行弧，Target：試戴片矯正近視度，LD：鏡片直徑，Power：試戴片屈光度）
 
2.2戴鏡后2周復(fù)診
 
患者主訴白天裸眼視力不理想，夜晚有眩光。
 
2.2.1屈光度檢查
 
OD：裸眼視力0.10，-3.00DS/-1.50DC×175，矯正視力1.0；OS：裸眼視力0.16，-3.00DS/-1.50DC×175，矯正視力1.0。
 
2.2.2角膜地形圖
 
圖2和圖3分別為戴鏡1周后右眼和左眼角膜地形圖。戴鏡2周前后比較，中央角膜屈光度差值<1.00D，光學(xué)區(qū)面積變小。
 
2.2.3鏡片配適情況
 
鏡片配適情況見圖4及圖5，雙眼鏡片定位稍偏下方，平行弧區(qū)下方有較多熒光素聚積，眨眼時鏡片下緣翹起，考慮鏡片配適偏松，重新試戴，評估是否合適。
 
重新試戴前將AC收緊0.50D，即從42.50D變?yōu)?3.00D，右眼與左眼試戴片參數(shù)均為：AC43.00/Target-3.00/LD10.6/Power+0.75。配適情況見圖6與圖7，可見鏡片定位仍偏下并且角膜覆蓋不完全，平行弧區(qū)下方熒光素積聚較原鏡片稍有改善，但不明顯，此時水平方向的平行弧區(qū)已較黑，提示鏡片在水平方向偏緊。
 
重新試戴散光塑形鏡設(shè)計：考慮配戴前患者角膜散光形狀為邊到邊散光（圖1），改用平行弧區(qū)為環(huán)曲面（Toric）的散光塑形鏡，試戴參數(shù)雙眼均為：AC42.75/Target-3.00/LD10.6/Power+0.75/Toric2.25D。
 
試戴配適評估見圖8和圖9，由于散光鏡片直徑較小，覆蓋度仍不完全；定位不穩(wěn)定，移動度稍大。但是平行弧區(qū)散光帶改善，水平與垂直方向上平行弧區(qū)熒光分布較均勻。考慮重新訂制散光設(shè)計，同時增加鏡片直徑。
 
根據(jù)以上試戴情況，重新訂制散光鏡片參數(shù)為：OD：散光設(shè)計43.00/44.50/Target-4.00/LD11.00/Power+0.75，OS：散光設(shè)計42.75/44.25/Target-4.00/LD11.00/Power+0.75。
 
訂回新鏡片配適評估（圖10和圖11）：平行弧區(qū)散光帶改善，水平與垂直方向上平行弧區(qū)熒光分布較均勻。鏡片定位仍不是最佳，鏡片穩(wěn)定度不足。
 
2.3戴鏡1個月后復(fù)查
 
2.3.1屈光度檢查
 
OD：裸眼視力0.4，-1.50DS/-1.50DC，矯正視力0.9；OS：裸眼視力0.3，-1.75DS/-1.50DC矯正視力0.9。
 
2.3.2角膜地形圖
 
重訂戴鏡1個月角膜地形圖見圖12和圖13。前后比較，中央角膜屈光度差值<2.00D，水平偏位。
 
重新訂回鏡片戴鏡1個月，裸眼視力較前改善，但仍有近視和散光，鏡片偏位，光學(xué)區(qū)面積較前改善；眼表檢查無異常。綜合分析角膜地形圖情況，本例患者不適合戴鏡，建議停戴。
 
該例患者角膜地形圖顯示E值低，從中央至周邊直徑8mm處角膜屈光力變化不大，存在邊對邊的角膜散光，且患者近視度不低。經(jīng)過系列試戴和2次訂鏡，最后建議患者停戴。

3.討論
 
3.1角膜塑形鏡概述
 
角膜塑形鏡是一種反幾何設(shè)計的硬性透氧性角膜接觸鏡（RGP），夜間睡眠時配戴，使角膜中央曲率平坦，同時，反轉(zhuǎn)弧區(qū)的液體負(fù)壓使角膜相應(yīng)區(qū)域形成較陡的環(huán)形。角膜中央?yún)^(qū)變平坦的絕對值，以及因為反轉(zhuǎn)弧區(qū)變陡后中央?yún)^(qū)的相對平坦值，共同構(gòu)成戴鏡后的塑形效果，使光線進(jìn)入眼內(nèi)后的折射路線改變，從而提高白天的祼眼視力。同時反轉(zhuǎn)弧區(qū)形成的環(huán)形變陡區(qū)域形成的周邊近視性離焦，也被認(rèn)為是角膜塑形鏡延緩近視加深的原因[1]。
 
3.2角膜塑形鏡驗配的影響因素
 
3.1角膜塑形鏡概述
 
角膜塑形鏡是一種反幾何設(shè)計的硬性透氧性角膜接觸鏡（RGP），夜間睡眠時配戴，使角膜中央曲率平坦，同時，反轉(zhuǎn)弧區(qū)的液體負(fù)壓使角膜相應(yīng)區(qū)域形成較陡的環(huán)形。角膜中央?yún)^(qū)變平坦的絕對值，以及因為反轉(zhuǎn)弧區(qū)變陡后中央?yún)^(qū)的相對平坦值，共同構(gòu)成戴鏡后的塑形效果，使光線進(jìn)入眼內(nèi)后的折射路線改變，從而提高白天的祼眼視力。同時反轉(zhuǎn)弧區(qū)形成的環(huán)形變陡區(qū)域形成的周邊近視性離焦，也被認(rèn)為是角膜塑形鏡延緩近視加深的原因[1]。
 
3.2角膜塑形鏡驗配的影響因素
 
影響角膜塑形鏡驗配成功的因素包括患者的屈光不正度數(shù)、角膜曲率、角膜E值、角膜直徑、瞳孔直徑等。驗配時首先需要對患者進(jìn)行驗光、角膜曲率、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡檢查等。
 
3.2.1屈光不正度數(shù)
 
一般情況下，角膜塑形鏡驗配的屈光不正度數(shù)，以近視低于-6.00DS，散光低于-1.50DC為宜。本例患者雙眼屈光不正度數(shù)中等偏高，雙眼近視均為-4.00DS，主覺驗光測量散光度數(shù)為-1.50DC。
 
3.2.2角膜散光
 
角膜塑形鏡散光矯正適應(yīng)證為順規(guī)性散光在1.50D以內(nèi)。角膜散光較大時將影響鏡片定位。除需要考慮散光量外，在角膜塑形鏡驗配中更需關(guān)注散光帶的類型。通?？砂凑战悄さ匦螆D檢查，將角膜形狀分為頂點散光和邊到邊散光。頂點散光主要針對角膜中央光學(xué)區(qū)直徑5mm內(nèi)的散光，邊到邊散光指的是超過以上直徑范圍延伸至中周部的角膜散光。頂點散光即使是散光量大于1.50D，也可用球面設(shè)計的角膜塑形鏡，而邊到邊的角膜散光由于影響周邊平行弧的定位，即便散光量不大，試戴后如果垂直方向和水平方向差別較大，也需考慮用周邊散光設(shè)計的角膜塑形鏡[2]。
 
本例患者角膜曲率檢查示雙眼角膜散光均為-2.00DC，證明其散光主要來源于角膜。角膜地形圖檢查顯示該患者角膜散光帶形狀為邊到邊散光，這使得該患者在配戴第一次常規(guī)球面設(shè)計的鏡片時，平行弧區(qū)下方熒光素積聚，提示該區(qū)鏡片較角膜平坦。而在收緊鏡片配適弧后，鏡片垂直方向仍較平坦，但在水平方向鏡片已因偏緊而對角膜產(chǎn)生了壓迫，若再收緊鏡片，必然將抬高整個鏡片矢高而致鏡片中央?yún)^(qū)與角膜接觸不充分，無法達(dá)到塑形的效果。
 
當(dāng)改為試戴散光鏡片時（圖8和圖9），平行弧區(qū)的熒光素水平和垂直方向上的熒光分布比較一致，提示只收緊鏡片垂直方向的配適弧時，垂直和水平方向上都可能達(dá)到較平行的配適。
 
3.2.3角膜形狀因素：角膜偏心率（E值）
 
角膜形狀被認(rèn)為是影響角膜矯形治療的重要因素。角膜形狀通常為橢圓形而非球形，即從角膜中央到周邊角膜曲率半徑逐漸增大。角膜E值是反映角膜形狀改變的重要指標(biāo)，角膜偏心率代表了中央與周邊角膜曲率的差別，E值越高，則中央與周邊曲率的差別越大，角膜變平的速度則越快。E值接近1時，說明中央與周邊角膜曲率的差值大，角膜呈扁平的橢圓形；E值接近0時，角膜形狀近似于球形。通過角膜地形圖檢查可獲得E值的大小，不同角膜地形圖系統(tǒng)測量的E值正常值稍有差異，正常范圍為0.4~0.5。E值大小對角膜塑形鏡驗配的影響包括以下兩方面：
 
3.2.3.1E值影響平行弧的配適
 
標(biāo)準(zhǔn)的角膜塑形鏡按一定的角膜E值設(shè)計，通常把配適弧分成兩個弧段，外周的弧段比靠近中央的弧段平坦約1.0D（視不同廠商設(shè)計上有所不同）。角膜E值較大（>0.5）時，表示角膜中央往周邊變平坦的速度較快，配戴標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的鏡片，當(dāng)中周邊配適較好時，鏡片邊弧易偏緊[3]。
 
本例患者所用角膜地形圖為ZeissHumphreyAltas，其E值正常值范圍為0.50。本例患者角膜E值在0.16~0.17之間，非常小，提示角膜中央到周邊的變化不大，用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的鏡片在中周邊達(dá)到平行配適時，邊弧則因過于平坦而翹起。對于本例患者，第2次設(shè)計鏡片時，收緊垂直方向，即鏡片垂直與水平方向的弧度不同，而取消每個方向上內(nèi)周和外周的差別，解決鏡片周邊翹起的問題。
 
3.2.3.2E值影響近視度數(shù)的矯正效果
 
既往研究認(rèn)為矯正前角膜形狀是影響角膜矯形治療的重要因素，E值大小影響配戴后矯正的效果，矯正前E值越高，則戴鏡后角膜變平的速度越快且矯正近視度數(shù)越高。研究表明，當(dāng)E值為0.21時，預(yù)計矯正大約1.0D的近視度數(shù)。鏡片設(shè)計時需考慮E值太小，角膜趨向于球面化，鏡片周邊平行弧區(qū)不易定位，因此角膜塑形鏡能夠矯正的近視度會降低[4,5]。
 
本例患者角膜E值較低，角膜趨向于球面，因此預(yù)計可改變的形狀以及可矯正的近視度數(shù)較少。配戴前近視度數(shù)為-4.00D，實際在配戴后1月仍欠矯-1.75D度數(shù)，與E值偏低密切相關(guān)。從本例患者結(jié)果分析，需在驗配檢查后詳細(xì)與患者分析和解釋角膜形狀，告知預(yù)計矯正的情況，降低患者的期望值。
 
3.2.4角膜曲率（角膜屈光力）
 
角膜塑形鏡通過改變角膜屈光力來達(dá)到塑形的效果，角膜曲率過平時，鏡片可能達(dá)到的塑形空間就小了。一般角膜曲率在41.50D~44.00D時，驗配角膜塑形鏡的效果比較理想。
 
本例患者角膜曲率在正常范圍內(nèi)。因此，其角膜曲率并未直接影響配適。
 
3.2.5角膜直徑
 
一般而言，可視虹膜外徑在11.0~12.0mm時，配戴10.6mm的角膜塑形鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡片可以達(dá)到較好的覆蓋度。本例患者可視虹膜直徑達(dá)12.6mm；從試戴圖片中可看出，試戴直徑10.6mm的標(biāo)準(zhǔn)片時，角膜覆蓋度較小，鏡片活動度較大，這種情況在戴鏡睡眠時容易出現(xiàn)鏡片定位不穩(wěn)，致塑形效果不理想。
 
3.2.6眼瞼和角膜對稱性
 
角膜對稱性、眼瞼類型也影響角膜塑形鏡的驗配。如角膜不對稱，鏡片易向較陡的一邊偏位；眼瞼較緊、丹鳳眼、下瞼離開的眼瞼類型都可能影響鏡片的定位，而且由于眼瞼或角膜不對稱所致的鏡片偏位往往比較難解決。
 
本例患者眼瞼情況對于角膜塑形鏡驗配的影響不大。
 
3.2.7瞳孔直徑
 
瞳孔在不同環(huán)境下可能發(fā)生變化，且配戴角膜塑形鏡后存在正常的晚間視力回退現(xiàn)象，在驗配前就應(yīng)該先考慮患者的瞳孔大小，以及夜間對視力的要求（如需要夜間開車或上課等）。

4.小結(jié)
 
目前，角膜塑形鏡作為防控青少年近視明顯、有效的手段，已經(jīng)得到眼科及視光專業(yè)的關(guān)注。隨著驗配量不斷增加，臨床上可能遇到的特殊病例（高度近視、高度散光、角膜曲率過平或過陡、E值小、角膜直徑過大或過小、瞳孔較大、眼瞼壓力大及角膜不對稱等）也越來越多，如何成功、安全驗配好角膜塑形鏡需要從業(yè)人員進(jìn)一步的實踐、總結(jié)與討論，以便更好地設(shè)計個性化鏡片，提高驗配質(zhì)量。需仔細(xì)分析配戴前檢查情況，特別是角膜地形圖形狀及參數(shù)，由此預(yù)計可矯正的屈光度及戴鏡效果，客觀評價塑形鏡矯正效果，減少不必要的糾紛。
 
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