美國眼科學會（AAO）發(fā)布了“原發(fā)性開角型青光眼的診斷與治療：2016 年PPP 指南”，該項原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）指南對POAG的診斷、治療方法作了全面、詳細地闡述，為廣大眼科醫(yī)師提供了臨床實踐指導和參考。相關內容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。
POAG是一個顯著的公共衛(wèi)生問題，全球約有4500萬開角型青光眼（OAG）患者。青光眼（包括開角型和閉角性青光眼）是全球范圍內第二大致盲原因。POAG的危險因素包括：較高的眼內壓（IOP）；高齡；青光眼家族史；非洲、拉丁美洲或西班牙種族人群；中央角膜厚度（CCT）變薄；眼灌注壓較低；
2型糖尿病；近視；收縮壓和舒張壓較低；視盤出血；杯盤比較大以及閾值視野檢查的模式標準差較高等。其他危險因素還可能包括偏頭痛、外周血管痙攣、腦脊液壓、系統(tǒng)性高血壓和遺傳因素。對于POAG患者，指南不建議常規(guī)進行基因檢查以篩查青光眼致病基因（Ⅲ，證據質量良好，強烈推薦）。
診斷
除特別注意對POAG診斷、病程和治療有影響的因素之外，青光眼疑似患者的綜合性初步評估（病史和體格檢查）應包括成人全面眼部檢查的所有項目，并且可能需要多次復診。例如，某患者首次就診時疑似患有青光眼，需要復診以確診，復診內容包括再次IOP測量、前房角鏡檢查、CCT測量、視野檢查，以及視神經乳頭（ONH）和視網膜神經纖維層（RNFL）評估并記錄。
病史檢查
①眼部病史：例如，屈光誤差、創(chuàng)傷、眼部接受過手術；②種族；③ 家族史：初步評估時須了解患者家族史，家族成員患青光眼的嚴重程度和轉歸，包括青光眼所致失明史；④系統(tǒng)性疾病史：例如，哮喘/慢性阻塞性肺部疾病、偏頭痛、血管痙攣、糖尿病、心血管疾病等；⑤查閱患者醫(yī)療記錄，特別是與既往IOP水平和視神經、視野狀態(tài)相關的記錄；⑥當前眼部、局部應用、口服、注射或吸入型用藥（如皮質類固醇類藥物），以及已知的局部或全身性應用時無法耐受的眼部或非眼部用藥；⑤眼部手術。值得注意的是，準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）史或光學性屈光性角膜切削術史，與假性低IOP相關，因為角膜變薄。另外，對于接受過白內障手術的患者，與術前基線水平比較，IOP可能降低。須詢問了解患者既往是否接受過青光眼激光治療或切開手術（證據質量良好，強烈推薦）。
視功能評估
可以依據患者自訴癥狀或采用具體調查問卷（例如，美國國家眼科學會-視功能問卷調查表-25，和Glau-QOL）來了解患者視功能狀態(tài)和視力問題。青光眼患者，會發(fā)現(xiàn)有明顯的視野缺損，夜間駕駛能力、近距視覺、閱讀速度和戶外活動能力均受損。
體格檢查
眼科評估的焦點主要包含成人全面眼部檢查的幾個組成部分：
①視敏度測量：明確近距和遠距的最佳矯正視力。
②瞳孔檢查：檢查瞳孔反應性和相對性瞳孔傳入障礙。
③眼前段檢查：前段裂隙燈顯微鏡檢查可為與窄房角相關的體格檢查結果提供證據支持，例如，房角外周深度變淺，前房角解剖結構擁擠。IOP升高的第二機制也可能得以明確，例如虹膜色素剝脫綜合征、克魯肯貝格梭形色素散布、虹膜透照缺損、虹膜和房角新血管形成，或炎癥。
④ IOP測量：臨床醫(yī)師須測量每只眼睛的IOP，前房角鏡檢查或瞳孔散大檢查之前，可采用Goldmann壓平眼壓計（Goldmann applanation tonometry，GAT）進行測量。記錄IOP測量的日期有助于評估IOP日間變化，以及與應用局部降眼壓藥物時間的關聯(lián)性。既往文獻未對日間IOP波動和視野損傷進展的顯著性進行過全面的報道。同樣，即使是在同一時間點不同患者之間也存在IOP差異，臨床醫(yī)師須依據多次IOP測量結果制定治療方案，而非單次測量。
⑤前房角鏡檢查：POAG的診斷需要仔細評估前房角情況，采用壓陷式前房角棱鏡（indentation goniopri
sm）進行檢查，排除閉角型青光眼或其他可能引起IOP增高的原因，例如房角后退、虹膜色素剝脫綜合征、色素散布、周邊虹膜前粘連（peripheral anterior synechiae）、房角新血管形成和炎性沉淀物。對于前房變窄的患眼，房角檢查的一個重要技巧是，讓患者看向檢查者也在看的前房角棱鏡鏡面。
⑥ ONH和RNFL臨床檢查：提示有青光眼性視神經病變的特征包括：視杯垂直方向延長并伴隨神經視網膜盤沿變窄；視杯凹陷；RNFL變??；神經視網膜盤沿磨損；神經視網膜盤沿上下極變薄；視盤出血；視盤萎縮弧（parapapillary atrophy）擴大；中央ONH血管向鼻側移位；杯緣血管顯露（baring of circumlinear vessel）；無神經視網膜盤沿蒼白區(qū)（absenceof neuroretinal rim pallor）。
正常情況下，神經視網膜盤沿形態(tài)遵循下方盤沿最寬、上方次之、鼻側較窄、顳側最窄的ISNT規(guī)則。約80%的青光眼性視杯受損的患者盤沿形態(tài)不按照ISNT規(guī)則，而是上下盤沿均變薄。青光眼早期出現(xiàn)可見的ONH或RNFL結構性改變和視盤周圍脈絡膜萎縮（parapapillary choroidal atrophy）的時間，可能早于視野缺損的發(fā)生。其他觀察性研究提示，功能性缺陷發(fā)生于結構性改變之前。仔細觀察視盤神經緣是否有微小出血點非常重要，因為這些出血灶可能預示局部視盤損傷和視野缺損，可能表明青光眼患者的視神經損傷依然處于進展狀態(tài)。
在眼高壓治療研究（OHTS）中，8年內視盤出血患眼POAG的發(fā)生率為13.6%，而無視盤出血的患者發(fā)生率為5.2%，在早期明顯青光眼試驗（Early Manifest Glaucoma Trial）中，13%患者基線檢查時發(fā)現(xiàn)視盤出血，視盤出血與青光眼進展有關。
應對患者視神經進行詳細檢查，檢查是否出現(xiàn)上述青光眼損傷癥狀，并且連續(xù)記錄視神經表現(xiàn)特征（Ⅰ+，中等質量，強烈推薦）。眼科醫(yī)師可采用裂隙燈生物顯微鏡放大立體可視化模式和經放大的瞳孔觀察視盤和RNFL情況（Ⅰ+，中等質量，強烈推薦）。體視生物顯微鏡聯(lián)合裂隙燈間接透鏡、直接檢眼鏡或數字無紅光攝影，進行后極部無紅光照明檢查，可協(xié)助評估RNFL。彩色立體攝影是一種比較適合記錄ONH定性特征的方法。應用計算機技術對ONH和RNFL圖像進行分析，可以作為記錄視神經的一種互補方法，下文“診斷性測試”中對該問題進行了詳細討論。視神經計算機成像檢查（computer-based imaging）和立體攝影（stereoscopic photography）可為視神經狀態(tài)提供不同的信息，這兩種方法都是臨床檢查的有效輔助工具。
⑦眼底檢查：經散瞳進行的眼底檢查，只要條件允許，就應當檢查是否有其他可能導致視神經病變和（或）視野缺損的原因，如視盤玻璃疣、視神經凹、視盤水腫或中央靜脈系統(tǒng)疾病或前部缺血性視神經病變導致的蒼白區(qū)域、黃斑變性、視網膜血管閉塞或其他視網膜疾病。
診斷性測試
重要的診斷性測試包括以下幾部分：CCT測量、視野檢查以及ONH和RNFL成像檢查。
CCT測量：CCT測量可輔助解讀IOP，并有助于對患者眼睛損傷風險進行分層。在眼高壓治療研究（OHTS）和歐洲青光眼預防研究（EGPS）試驗中，眼高壓組患者的平均CCT為570 μm，與角膜厚度為588 μm或更厚的患眼比較，角膜厚度小于555 μm的患眼進展為POAG的風險更高。
對于角膜厚度比平均厚度更厚的患眼，采用GAT可能導致IOP測量值高于真實值，而對于角膜厚度比平均厚度更薄的患眼，則可能低估真實IOP。數項研究試圖尋找一種可以將測量所得IOP水平與CCT的關系量化，但最終未能發(fā)現(xiàn)可以被大眾認可的相關公式。由于CCT對IOP測量值的影響，對于CCT是否屬于青光眼的一個危險因素仍存在爭議，或者CCT本身就是一個危險因素，與IOP無關。雖然目前已明確，采用GAT測量IOP時，較薄的CCT是進展為POAG的一個危險因素，但是相關進展性研究的結論各式各樣，只有部分研究發(fā)現(xiàn)與CCT變薄有關，見表1。
視野檢查：眼科醫(yī)務工作者可采用白對白視野刺激下自動靜態(tài)視野閾值（static threshold perimetry，SAP）檢查，以評估視野情況。該方法是視野檢查的金標準（Ⅱ，證據質量良好，強烈推薦）。通過24、30和10度中央閾值敏感度檢測項目，和采用不同大小的刺激視野等具體方法，依據個體情況和視野缺損程度制定測試方案。指南指出，當患者無法進行自動視野檢查或無設備時，可結合動態(tài)和靜態(tài)閾值檢查（例如Goldmann視野）作為替代方案。如果測試結果不可靠或顯示有新發(fā)青光眼性損傷，在調整治療方法之前，最好是重新進行視野測試，以驗證病變（Ⅱ++，證據質量良好，強烈推薦）。最好是采用同樣的策略驗證視野進展情況。
有研究顯示，倍頻視野和短波自動視野（SWAP）檢查是兩項有助于篩查早期視野缺損的檢查方法，特別是當SAP檢查顯示正常時。采用倍頻技術測量倍頻刺激的對比敏感度，研究顯示采用該方法檢查青光眼相關損傷具有較高敏感度和特異度。
ONH和RNFL成像檢查：立體視神經盤攝影和視神經計算機成像，這兩種方法雖然原理不同，但可作為補充檢查方法，提供更多信息。無法提供這兩種方法時，可采用非立體攝影或繪制ONH圖進行記錄，但是這兩種方法不及立體攝影或計算機成像（Ⅲ，證據不充分，強烈推薦）。對于有些患者，立體攝影很難鑒別視盤地形圖。當視盤生理凹陷的盤沿逐漸傾斜并伴有血管較少的時候，通過攝影通常不易發(fā)現(xiàn)地形圖，此時需要借助于窄光束掃描視盤獲取視盤圖像，并進行解剖學結構方面的評估。對于已進展為青光眼性神經疾病患者，立體攝影或數字影像學檢查鑒別進行性視神經變化的獲益有限。
可常規(guī)使用以計算機技術為基礎的ONH和RNFL數字成像方法，為臨床視神經檢查提供定量信息。很多患者在發(fā)生功能性改變之前，ONH、RNFL旁以及RNFL黃斑區(qū)域會發(fā)生結構性變化。測量發(fā)現(xiàn)RNFL變薄時，使用計算機成像的一個原因是，它可以鑒別青光眼性損傷和非青光眼，因而促進了早期診斷和檢測視神經損傷。可用于青光眼檢查的以計算機技術為基礎的視神經成像設備主要有3類：激光共焦掃描檢眼鏡（CSLO）、光學相干斷層掃描（OCT）和激光偏振光掃描儀（scanning laser polarimetry）。既往系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，這三種設備區(qū)分青光眼與對照眼的能力相近。值得注意的是，這些設備報告的結果不總是代表疾病。建立規(guī)范數據庫所引用的標準，在不同成像設備之間存在差異。因而，應用這類成像設備獲取的檢查結果的解釋，必須是在臨床檢查和其他輔助檢查背景下進行，以避免將成像設備檢查出具有統(tǒng)計學意義的異常結果，誤認為是真的異常。隨著這些設備的不斷升級和更新?lián)Q代，它們或許可成為輔助臨床醫(yī)師診斷青光眼和鑒別進行性神經損傷的可靠工具。
因為有些患者雖然出現(xiàn)了視野缺損，但卻未出現(xiàn)相應的視神經功能惡化，所以結構性和功能性評估均需進行。雖然已允許采用數字式成像技術輔助青光眼診斷，但是臨床醫(yī)師還是應該在完成所有視野檢查，以及了解其他結構性信息的前提下再制定患者管理方案（Ⅲ，證據不充分，強烈推薦）。
鑒別診斷
青光眼是一種慢性進展性視神經疾病，與多種危險因素相關，包括促進損傷的IOP。需進行鑒別診斷的非青光眼性疾病分類如下：
①視神經盤異常：前段缺血性視神經疾病、視神經小疣、近視性視神經偏斜（myopic tilted optic nerves）、毒性視神經病變、先天性凹（congenitalpit）、先天性視盤異常（例如缺損、腦室周圍白質軟化病、牽?；ňC合征）、leber氏遺傳性視神經病和顯性視神經萎縮、視神經炎。
②視網膜異常：老年性黃斑退化癥、廣泛視網膜光凝術、視網膜色素變性、視網膜動脈和靜脈阻塞。
③中央神經系統(tǒng)異常：壓迫性視神經病變、脫髓鞘疾病致多發(fā)性硬化、營養(yǎng)性視神經疾病、顯性視神經萎縮。
POAG患者的管理目標
POAG患者的管理目標主要有以下幾點：① 控制IOP在目標范圍內；② 穩(wěn)定視神經和RNFL狀態(tài)；③ 穩(wěn)定視野。
眼科醫(yī)師可以通過采用藥物治療、激光治療或青光眼切開手術降低IOP水平。多項隨機對照試驗和其他類型的研究結果顯示，這些治療方法可降低IOP和POAG進展的發(fā)生率（Ⅰ++，證據質量良好，強烈推薦）。
原發(fā)性開角型青光眼是一種慢性疾病且通常無癥狀，至少是在早期無癥狀，患者可能需要接受多重藥物治療，且費用比較昂貴，也可能引起局部或全身性不良反應。也可采用激光手術或切開手術治療青光眼。青光眼視野缺損與生活質量下降有關，在制定治療方案時，治療的效果、患者的生活質量和預期壽命都應考慮在內。診斷結果、疾病嚴重程度、預后、管理計劃和長期治療的可能性，都應當與患者進行溝通交流（證據質量良好、強烈推薦）。
POAG患者的目標眼內壓：對青光眼疑似患者開始治療時，一定要記住治療的目標是將IOP維持在一定的范圍之內，在這一范圍內，視野缺損不會使患者有生之年生活質量顯著降低（Ⅱ+，中等質量，酌情推薦）?？蓪⑦@一范圍的預估上限值作為“目標壓力值”。目標壓力值可根據患者具體情況而定，不同患者可不一樣，同一患者不同治療段內也可不一樣（Ⅲ，證據質量不充分，酌情推薦）。
選擇目標壓的時候需要考慮的因素包括：總體青光眼損傷期（依據結構性視神經損傷和功能性視野缺損程度決定）、損傷發(fā)生時的基線IOP、患者年齡、其他危險因素（例如，CCT、預期壽命、此前進展速度）。研究顯示，術前IOP降低25%或更多，可減緩POAG進展。如果視神經損傷比較嚴重，損傷進展速度快，或存在其他危險因素，如家族史、年齡較大或視盤出血，可選擇較低的目標IOP（見下文“進展的危險因素”）。如果治療的風險大于獲益，例如，患者無法耐受藥物治療或激光治療，手術干預比較困難，或患者預期壽命有限，可以選擇侵襲性較弱的目標IOP。需要注意的是，對于不同目標IOP水平效果的比較，目前尚無高質量前瞻性研究數據，正因如此，無法對不同閾值的風險和獲益權衡利弊。
目標壓是否合適，是否有效，需要定期進行評估，評估方法為將當前的視神經狀態(tài)（通過視盤特征和定量評估視盤和神經纖維層）和視野測試結果，與之前的檢查結果進行比較。依據長期監(jiān)測結果，適當調整目標IOP。目標壓只是一個預估值，所有治療相關的決定必須根據患者的需求制定。雖然很多公式對于臨床實踐具有一些意義，但是目前尚無經驗證有效的公式可明確指出應該降低或升高目標IOP。
治療方法
降低IOP的方法包括藥物治療、激光治療或青光眼切開手術，可單獨或聯(lián)合應用。對于任何一種治療方法，都要與患者進行充分溝通（證據質量良好，強烈推薦）。由患者和醫(yī)師共同選擇可行的方案，方案的選擇可能受到劑量、費用和年齡、偏好和眼部損傷程度所致的患者依從性的影響。需要考慮的共存病包括：哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心律失常、局部應用眼部降壓藥所致抑郁。此外，特殊患者如孕婦或看護者，也需要考慮在內。
藥物治療
藥物治療是當前最常用的降低IOP的起始干預方法。起始治療的用藥有多種可選，用藥選擇可能會受到潛在費用、不良反應、劑量安排和眼內壓降低程度需求的影響，可選藥物詳見表2。如果應用一種藥物后未能達到目標IOP，可考慮更換或附加一種藥物，取決于個體患者是否對第一種藥物有應答（如果IOP未降低，則后續(xù)治療方案中不應包含這種藥物）。
前列腺素類似物是降低青光眼患者IOP最常用、最初使用的滴眼液，因為該藥降低IOP最有效，患者易耐受，并且每日只需滴一次，而且相對比較安全。因而，前列腺素類似物經常被用作初始治療藥物，除非有有其他顧慮，例如禁忌證、費用、不良反應、不可耐受、或患者拒絕（Ⅰ+，證據質量良好，強烈推薦）。其他藥物還包括β阻滯劑、α2腎上腺素能激動劑、局部應用或口服碳酸酐酶抑制劑，以及擬副交感神經藥。
評估IOP降低效果的一種比較好的方法是，與同只眼睛基線時多次測量的IOP結果進行比較，但是不同患者需要進行的基線測量次數可能不同（Ⅱ+，中等質量，酌情推薦）。
如果某藥物單獨治療有效，但是IOP降低水平未達到目標IOP，可采用聯(lián)合治療方法，或更換替代治療方案。同樣，如果患者對某種藥物治療的依從性比較好，但是不能充分降低IOP，則可啟用其他替代藥物（單獨應用或聯(lián)合應用），直至達到目標IOP水平。眼科醫(yī)師須對患者的局部或全身不良反應、毒性（與其他藥物干擾）、潛在致命性不良反應進行評估（證據質量良好，強烈推薦）。
為減少系統(tǒng)性吸收，患者須被告知，局部應用藥物時應閉合眼瞼或堵住鼻淚管（Ⅲ，證據質量良好，強烈推薦）。
要達到充分的治療效果，就要求患者必須有較高的依從性，但是有研究顯示依從性較差，45%的患者應用劑量小于處方劑量的75%。采取固定劑量復合劑治療，可能改善患者依從性。另外，受到年齡、并存病和青光眼進展的影響，很多患者很難正確滴入眼液。隨訪期間，應重復指導和告知患者恰當的用藥技巧，例如多種藥物用藥之間須間隔5 min，用藥方案清晰地寫在紙上，電話隨訪或智能手機提醒患者，或可改善對治療的依從性。每次檢查都需要記錄藥物劑量和應用頻率（證據質量良好，強烈推薦）。對于患者對治療方案的依從性和替代治療方案相關建議或診斷過程，應進行討論（證據質量良好，強烈推薦）。
特殊環(huán)境（孕期和哺乳期）
孕期：多數眼科醫(yī)師避免將前列腺素用于孕婦，因為理論上有引起
早產的風險，但是對
母乳喂養(yǎng)的母親可以考慮應用。
母乳喂養(yǎng)：一些局部應用青光眼藥物在母乳中有檢測到，例如噻嗎洛爾和碳酸酐酶抑制劑。對于噻嗎洛爾是否會威脅到接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒，目前的數據仍存在爭議。美國兒科學會審批通過了哺乳期局部應用和口服碳酸酐酶抑制劑，雖然使用前者的時候要仔細監(jiān)測患兒體征。溴莫尼定可穿過血腦屏障并可引起嬰兒呼吸暫停，因而通常不建議將該藥用于哺乳期母親（Ⅲ，證據質量良好，強烈推薦）。
激光小梁成形術（laser trabeculoplasty）
對于由于費用、記憶力問題、難以滴入或無法耐受藥物等原因導致無法依從藥物治療的高?；颊撸蓪⒓す庑×撼尚涡g作為起始治療方法，或作為備用治療方法（Ⅰ+，證據質量良好，酌情推薦）。可采用的激光有氬激光、二極管激光、倍頻釹激光、釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光。
氬激光和二極管激光：對應用連續(xù)光譜（峰值波長為488 nm）氬激光進行小梁成形術的研究發(fā)現(xiàn)，氬激光小梁成形術（ALT）可增加房水外流，75%以上既往未接受過手術治療的患眼，接受氬激光治療后，IOP顯著降低。此后，更多研究發(fā)現(xiàn)，二極管激光可完全替代原始氬激光，其降低IOP的有效性和安全性與氬激光相當。
對于ALT作為起始治療方法的患者，需要控制青光眼的藥物治療次數通常會減少。一項長期研究顯示，接受大量藥物治療后又接受了激光和切開手術的患者，ALT后5年內，30%~50%的患眼需要再次進行手術治療。對于不能保持與既往同樣有效的應答率的患眼，再次ALT的遠期成功率較低，2年內治療失敗的患眼占90%以上。ALT一般可行180度或360度治療。對于既往接受360度前房角ALT的患眼，與IOP降低至少1年后接受首次激光治療的患眼比較，再次ALT的成功率較低。與激光小梁成形術為起始治療的情況比較，再次ALT后并發(fā)癥發(fā)生風險上升。
選擇性激光小梁成形術（selective laser trabeculoplasty，SLT）：SLT是指應用波長為532 nm、調Q、倍頻、Nd:YAG（更小的能量）激光，激光被小梁網上色素細胞選擇性吸收。與ALT比較，該方法對小梁網的熱損傷更輕。然而，數項前瞻性和回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SLT降低IOP的作用與ALT相似，但不優(yōu)于ALT。也有研究顯示，SLT與前列腺素類似物的效果相當。一項多中心隨機臨床試驗對SLT與藥物治療作為OAG起始治療方法的效果進行了對比研究，結果顯示，隨訪1年時，2組患眼IOP降低效果相近。
有學者建議SLT重復治療的成功率要高于ALT重復治療，但是目前尚無隨機對照臨床研究證實這一觀點。多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，再次SLT治療與起始即應用SLT治療的降低IOP效果和成功率無顯著差異。SLT的安全性似乎比較好，治療后前房炎癥較輕，并且與ALT比較，眼部不舒適的程度較輕。多項研究顯示，ALT后4.5%~27%的患眼會出現(xiàn)IOP峰值，這與ALT治療觀察的結果相近。根據臨床經驗建議，小梁網色素細胞較多，即小梁網顏色較重的患眼更易出現(xiàn)IOP峰值。
激光小梁成形術圍術期管理：執(zhí)行激光手術的眼科醫(yī)師具有以下義務：
①在與患者溝通過手術風險、獲益和預期手術結果后，獲取患者或其監(jiān)護人的知情同意書。
②確保術前評估結果可充分解釋進行手術治療的必要性。
③術前即刻和術后30 min~2 h內至少要測量一次IOP水平。
④術后6周或更早進行隨訪檢查，如果擔心此段時間內視神經會發(fā)生與IOP相關的損傷。
圍術期可應用之前未長期使用的降IOP藥物，以防止IOP暫時升高，特別是對于合并嚴重疾病的患者。研究顯示，溴莫尼定（brimonidine）預防激光小梁成形術即刻IOP升高的有效性與安普樂定（apraclonidine）相當。與360度治療比較，180度治療可降低術后IOP升高的發(fā)生率和幅度。
青光眼切開手術
小梁切除術（trabeculectomy）：小梁切除術可有效降低IOP，當藥物治療和適當的激光治療不能充分控制病情的時，即可考慮應用，對于特殊經篩選的患者可作為起始治療方法（Ⅰ+，證據質量良好，強烈推薦）。
小梁切除術術中和術后應用抗纖維化藥物可減少結膜下瘢痕形成，瘢痕形成可能導致
手術失敗。不論是對于手術失敗風險高的患眼，還是對于之前未接受手術治療的患者，術中應用絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC）均可降低手術失敗的風險。術中應用5氟尿嘧啶的效果目前尚無統(tǒng)一結論，有多中心隨機對照臨床研究顯示，首次小梁切除術術中應用5氟尿嘧啶和MMC的安全性和有效性相當。術后注射5氟尿嘧啶可降低手術失敗的風險，不論是對于高?；佳?，還是對于之前未接受手術治療的患眼。術后早期采用激光斷線或拆除可調縫線，或可增加房水外流。
抗纖維化藥物的應用，可能伴隨并發(fā)癥發(fā)生率上升，例如低眼壓、低眼壓性黃斑病變、遲發(fā)性濾過泡滲漏（late-onset bleb leak）和遲發(fā)性感染，因此應用之前必須權衡利弊。而且對于初次接受濾過手術的晶體植入患者，這些并發(fā)癥更加常見。有學者對應用較低濃度MMC和較短暴露時間的效果進行了研究，研究者們提倡使用以穹窿為基底的結膜瓣，并廣泛應用MMC，以避免濾過泡相關并發(fā)癥。
EX-PRESS引流器：EX-PRESS引流器是一種無閥、不銹鋼引流管，最初設計是將其放置于結膜下邊緣處，后因低眼壓發(fā)生率高和引流管易被擠出而改進為放置于鞏膜下。EX-PRESS的應用類似于傳統(tǒng)小梁切除術，同時也避免了傳統(tǒng)小梁手術所需要的鞏膜及虹膜切除。回顧性研究和隨機臨床研究顯示，EX-PRESS與小梁切除術的IOP降低效果和手術成功率相近。有研究顯示，術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率也無顯著差異，也有研究提示，小梁切除術后早期低眼壓的發(fā)生率更高。與小梁切除術比較，EX-PRESS引流器植入所需費用可能更高。
應用房水引流器（或稱引流管、青光眼排水裝置）的術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率與小梁切除術相似，另外，還可能誘發(fā)異體植入引起的并發(fā)癥。穿過結膜部分的引流管可能發(fā)生腐蝕（TVT研究中發(fā)生率為5%，ABC研究中發(fā)生率為1%）。為預防引流管腐蝕，常使用同種異體鞏膜、角膜或心包膜補片。由于眼球外肌纖維化還可能引起復視。引流管與角膜接觸，可導致進行性內皮細胞受損和持續(xù)角膜水腫。虹膜、玻璃體液、血液或纖維蛋白可能堵塞引流管。與應用抗纖維化藥物下小梁切除術比較，應用房水引流器所引起的術后感染的風險似乎更低。
復合手術：對于合并白內障的POAG患者，治療方法有多種選擇。如果通過一種或兩種藥物可將IOP控制在目標范圍之內，那么單獨進行白內障手術就足夠，白內障手術也可使IOP輕微降低。如果激光小梁切除術后應用多種藥物仍無法控制IOP水平，而患者合并有中度白內障，則提示先進行青光眼手術，當IOP控制良好后立即進行白內障手術。除這兩種情況之外，須由眼科醫(yī)師應與患者共同討論每個手術過程的利弊，再決定先執(zhí)行哪個手術。
研究表明，青光眼與白內障復合手術降低IOP的效果不及青光眼手術單獨的效果，故，對于需要濾過手術同時伴中度白內障的患者，先進行濾過手術再進行白內障手術可能更好。有研究顯示，復合手術中應用MMC組患眼IOP降低，而非應用5氟尿嘧啶組。
復合手術（白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入和小梁切除術）的潛在獲益是防止單獨進行白內障手術時IOP升高，單獨手術可能獲得長期青光眼治療效果，避免了青光眼手術后行白內障手術出現(xiàn)無功能濾過泡（bleb failure）的風險。
其他青光眼手術也可與白內障手術復合進行，例如房水引流器植入、微創(chuàng)青光眼手術和內窺鏡睫狀體光凝術等。
其他青光眼切開手術：
①非穿透性青光眼手術：應用非穿透性青光眼手術的原因是其可避免形成前房到結膜下腔的連續(xù)通道，可降低濾過泡相關問題、低眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。與小梁切除術相比，非穿透性手術難度比較高，需要專業(yè)指導。
②深層鞏膜切除術：抗纖維化藥物通常會作為深層鞏膜切除術的輔助用藥，有學者建議鞏膜瓣下放置膠原引流裝置可改善房水過濾。一項隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除術比深層鞏膜切除術降低IOP的效果更好，但也有數項其他研究顯示，兩者效果相當。
③粘性小管切除術（viscocanalostomy）：粘性小管切除術包括深層鞏膜切除術和使用眼科粘彈性手術設備（ophthalmic viscoelastic device）擴張Schlemm管。手術目的是將房水引流穿過小梁網-狄氏膜（trabeculo-descemetic membrane）窗口，經Schlemm管進入生理外流通道。對粘性小管切開術與小梁切開術進行比較的隨機臨床研究顯示，小梁切開術使IOP降低的程度更大，但應用粘性小管切開術產生的并發(fā)癥更少。
④管道成形術（canaloplasty）：目前只有一項非隨機多中心臨床試驗對單獨管道成形術和復合超聲乳化白內障吸除術（phacoemulsification）的有效性和安全性進行了描述。對于管道成形術與小梁切除術的比較，目前尚無相關隨機臨床研究。一項回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，與管道成形術比較，小梁切除術術后IOP更低。
⑤微創(chuàng)青光眼手術（MIGS）：有關MIGS的長期效果數據有限。有研究報告，MIGS后IOP降低程度為中等。雖然降低IOP的效果不及小梁切除術和房水引流器植入手術，但MIGS的短期安全性似乎更好。MIGS通常與超聲乳化白內障吸除術聯(lián)合應用。
⑥小梁消融術（ab interno trabeculectomy，或Trabectome）：有研究發(fā)現(xiàn)，應用小梁消融術可降低IOP和青光眼藥物治療需求，并且將術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率最小化。有多項病例研究報告了小梁消融術聯(lián)合超聲乳化白內障吸除術的效果，但是尚無隨機前瞻性研究設計單獨超聲乳化白內障吸除術對照組。有研究顯示，術前進行激光小梁成形術，似乎不會顯著影響小梁消融術的效果。一項隊列研究顯示，小梁消融術失敗也不會影響后續(xù)小梁切除術的成功率。
⑦小梁微型旁路支架（trabecular microbypass stent）：美國食品和藥物管理局（FDA）已審批通過iStent支架植入聯(lián)合白內障摘除手術用于經局部降眼壓藥物治療的輕中度OAG患者。數項研究報告，與單獨超聲乳化白內障吸除術比較，iStent聯(lián)合超聲乳化白內障吸除術組患者IOP下降水平和青光眼藥物治療減輕幅度均較小。
兩項單獨iStent支架植入治療繼發(fā)性OAG的研究顯示，iStent可使IOP水平下降，并減少局部應用降低眼壓藥物劑量。近期還有研究顯示，植入多個支架患者的IOP水平降低程度優(yōu)于植入單個支架的患者。研究報告的iStent相關的手術并發(fā)癥發(fā)生率較低，通常是與支架移位或阻塞相關。
青光眼切開手術的圍術期管理：執(zhí)行青光眼切開手術的眼科醫(yī)師應承擔以下責任：
①與患者或患者監(jiān)護人協(xié)商討論手術的風險、獲益以及預期手術轉歸，并獲取知情同意書。
②確保在術前評估環(huán)節(jié)精確記錄了手術相關發(fā)現(xiàn)和指征。
③術后開處局部用皮質類固醇藥物。
④術后第1天（術后12~36 h）進行隨訪評估，術后1~2周內應至少進行一次視力檢查、IOP測量和眼前節(jié)狀態(tài)檢查。
⑤無并發(fā)癥發(fā)生時，應在3個月時再次進行術后復診，評估視力、IOP和眼前節(jié)狀態(tài)。
⑥對于出現(xiàn)平或淺前房等并發(fā)癥，或有早期無功能濾過泡、炎癥反應增強或Tenon’s囊證據的患者，如有需要，應安排更多次數的復診。
⑦若出現(xiàn)無功能濾過泡，按需給予治療，例如，應用抗纖維化藥物、指壓按摩濾過泡（bleb massage）、調整縫線或針刺修復等，以改善房水流入濾過泡和降低IOP。
⑧對術后并發(fā)癥進行管理，例如濾過泡滲漏的修復或改善扁平眼前房。
⑨告知患者，濾過手術可能使患者余生有患眼內炎的風險，如果出現(xiàn)疼痛和視力下降癥狀，以及眼睛泛紅和有分泌物，患者應立即通知眼科醫(yī)師（Ⅲ，證據質量良好，強烈推薦）
睫狀體破壞手術（cyclodestructive surgery）
睫狀體破壞手術可降低房水生成速度。有多種方法可以降低睫狀體功能，包括：睫狀體冷凍療法（cyclocryotherapy），經鞏膜和非接觸性Nd:YAG激光、二極管激光睫狀體光凝術（endodiode laser cyclophotocoagulation）。傳統(tǒng)的睫狀體破壞手術主要用于治療頑固性青光眼，治愈率為34%~94%。該類手術可造成后續(xù)視力下降，也可能出現(xiàn)較少見的交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）。睫狀體破壞手術的劣勢在于，術后易發(fā)生炎癥、疼痛、低眼壓、囊樣黃斑水腫、IOP峰壓，通常在數周或數月之后患者還需要再次接受治療。與睫狀體冷凍療法比較，激光睫狀體光凝術引起的術后疼痛和炎癥更輕，因而，睫狀體冷凍療法現(xiàn)在已經很少使用。與濾過手術比較，激光睫狀體破壞手術的優(yōu)勢包括，技術操作簡單、術后護理簡單，避免切開手術。
2005年，47%的睫狀體光凝術是在內窺鏡下進行，2006年上升至58%，2007年上升至65%。內窺鏡下睫狀體光凝術（ECP）包括一臺固態(tài)810 nm激光、一個視頻攝像機，瞄準光、氙燈等，經光纖輸出。ECP的治療效果似乎比較好，相關報告顯示患者接受ECP治療后IOP可下降34%~57%。嚴重青光眼患眼接受ECP治療后，可能出現(xiàn)纖維蛋白滲出液、前房積血、囊樣黃斑水腫、視力受損、低眼壓、脈絡膜脫離和眼球癆（phthisis），但近期對青光眼性損傷程度較輕的患眼進行的研究顯示，ECP治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率較低。
內窺鏡下睫狀體光凝術或許可與白內障手術聯(lián)合進行。一項隨機研究顯示，白內障手術聯(lián)合ECP，與白內障手術聯(lián)合小梁切除術治療的最終IOP控制效果相近，另一項研究也提示，ECP與Ahmed引流管植入的降低IOP的效果相當。
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