肺氣腫患者視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞后視盤新生血管殘留

2018-04-13 來源：眼科學大查房標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：視網(wǎng)膜激光光凝已被用于治療BRVO所致黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物的療效可喜。

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）以顳側支最常受累，其中又以顳上支阻塞最多見，鼻側支阻塞極少。高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等心腦血管疾病，血栓形成和高凝狀態(tài)，全身性和炎癥性疾病，以及眼科疾病為BRVO高危因素。動靜脈交叉處靜脈被壓迫、鞏膜篩板處的神經(jīng)血管性壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈、血管壁變性、炎癥及血液高凝狀態(tài)等因素造成血液湍流和靜脈管腔狹窄，促使靜脈血栓形成，從而發(fā)生靜脈阻塞。BRVO使組織缺血、缺氧，最常見的并發(fā)癥為黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管生成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜激光光凝已被用于治療BRVO所致黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物的療效可喜。

【關鍵詞】視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；新生血管；肺氣腫；抗血管內(nèi)皮生長因子藥物

1.病例介紹

患者男，60歲，因“左眼視曚2年，加重伴眼前黑影1周”入院?；颊?7個月前因突發(fā)左眼視曚曾于我院就診，診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。熒光素眼底血管造影（Fundusfluoresceinangiography，F(xiàn)FA）示，左眼顳上方視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)形成（見圖1）。立即行左眼顳上方視網(wǎng)膜局部激光光凝治療，治療后患者未復診?；颊?個月前始自覺左眼視曚加重，一直未診治。一周前出現(xiàn)左眼前黑影飄動，來我院診治。入院診斷：雙眼陳舊性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，雙眼視網(wǎng)膜光凝后，左眼（OS）玻璃體出血。

既往史：5年前右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病史，曾行右眼視網(wǎng)膜局部光凝治療；高血壓病史10年，口服氨氯地平，血壓控制平穩(wěn)；支氣管擴張、肺大泡及肺氣腫病史10年，2年前行家庭氧療，每天吸氧3~4h（2L/min，氧氣濃度93±3%）。

入院查體：血壓（BP）120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；視力：右眼（OD）0.6，針孔矯正無提高，OS1.0；非接觸式眼壓計（NCT）測眼壓為：OD18mmHg，OS19mmHg。雙眼前節(jié)未見明顯異常，右眼視乳頭邊界清，靜動脈比例（A/V）=1：2，視網(wǎng)膜顳上方可見大量光凝斑，視網(wǎng)膜未見出血。左眼下方1/2玻璃體出血性混濁（+++），視乳頭邊界清，A/V=1：2，視盤表面上部及鼻下可見新生血管，視網(wǎng)膜顳上方可見大量光凝斑。FFA示：左眼顳上分支血管旁可見1/2視盤直徑（PD）×3PD范圍無灌注區(qū)形成，其內(nèi)可見簇狀微血管瘤，視盤表面新生血管熒光素滲漏（見圖2）。予左眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.5mg。

2個月后復診，視盤新生血管明顯消退。FFA示：左眼視盤表面新生血管消退，僅殘留視盤上方1/4PD×1/3PD視網(wǎng)膜新生血管熒光素滲漏，顳上分支血管旁無灌注區(qū)范圍大致同2個月前（見圖3），即予行左眼補充視網(wǎng)膜光凝治療。4個月后FFA示：左眼視盤新生血管擴大，熒光素滲漏（見圖4）。6個月后再次擴大左眼視網(wǎng)膜光凝治療范圍。

9個月后復查，PE：BP130/85mmHg，視力：OD0.6，針孔矯正無提高，OS1.0，NCT測眼壓為：OD17mmHg，OS18mmHg。前房角鏡檢查示：雙眼房角全周未見新生血管。FFA示：視盤表面仍見新生血管熒光素滲漏，新生血管面積形態(tài)大致同5個月前（見圖5）。胸部計算機體層攝影（CT）示：雙肺氣腫，呈慢性間質(zhì)性改變；右肺中葉內(nèi)側段少許慢性炎癥；雙肺下葉少許支氣管擴張；雙肺上葉及右肺下葉背段內(nèi)側多發(fā)肺大泡（見圖6）。肺功能檢查：一秒鐘用力呼氣量（FEV1.0）/用力肺活量（FVC）4.1%，F(xiàn)EV1.0占正常預測值50%，彌散量/肺容量（DL/VA，彌散常數(shù)）占正常預測值46%，肺一氧化碳彌散量（DLCO）占正常預測值39%，提示中度阻塞性肺通氣功能障礙伴中度彌散功能減退。血氧飽和度：93%；血氣分析：二氧化碳分壓5.54kPa，氧分壓9.11kPa。

患者定期隨診至15個月后，視力：OS1.0，F(xiàn)FA示：視盤新生血管形態(tài)和面積無明顯改變。

2.病例分析

視網(wǎng)膜靜脈阻塞后視網(wǎng)膜缺血、缺氧，可致視網(wǎng)膜或視盤新生血管生成，充分視網(wǎng)膜激光光凝治療已被證實可較好預防視盤或視網(wǎng)膜新生血管生成?？寡軆?nèi)皮生長因子（VEGF）藥物近年來廣泛應用于臨床治療血管源性眼病，如年齡相關性黃斑變性和由糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等引起的缺血增生性視網(wǎng)膜病變。本例患者因肺氣腫合并阻塞性肺通氣功能障礙，發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并視盤新生血管不退。

2.1發(fā)病高危因素

自Leber[1]于1877年報告至今，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branchretinalveinocclusion,BRVO）的發(fā)病機制尚未完全明了，普遍認為是由多因素造成的，患者多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等心腦血管疾病[2,3]，此外原發(fā)性開角型青光眼也是發(fā)病的高危因素之一[4]。BRVO的主要發(fā)病機制為：動靜脈交叉處靜脈被壓迫、鞏膜篩板處的神經(jīng)血管性壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈、血管壁變性、炎癥及血液高凝狀態(tài)等因素造成血液湍流和靜脈管腔狹窄，促使靜脈血栓形成，從而發(fā)生靜脈阻塞[5-8]。近期，Ascaso等[9]應用頻域光學相關斷層掃描發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜動靜脈交叉處存在玻璃體視網(wǎng)膜的緊密粘連，認為玻璃體視網(wǎng)膜血管牽拉是造成部分BRVO的原因。Ammann等[10,11]發(fā)現(xiàn)，顳側分支靜脈發(fā)生BRVO多于鼻側，而顳上方BRVO發(fā)生率最高，這是由于顳上方血管動靜脈交叉最多而且更靠近視盤。

2.2視網(wǎng)膜缺血與新生血管

視網(wǎng)膜靜脈阻塞使視網(wǎng)膜發(fā)生缺血，形成大面積毛細血管無灌注區(qū)，產(chǎn)生血管生成因子，導致視盤和（或）視網(wǎng)膜新生血管生成。一般最早可發(fā)生于視網(wǎng)膜靜脈阻塞后3個月。Hayreh等[12]認為，視網(wǎng)膜新生血管主要和幾個因素呈正相關：缺血嚴重程度與范圍，病程長短，以及合并青光眼或全身性疾病等。Shahid等[13]認為，視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)為5PD或以上，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管。而國內(nèi)張惠蓉[14]的研究發(fā)現(xiàn)，毛細血管無灌注區(qū)為7PD或以上，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管。此外，動脈灌注不良及管徑變細、動靜脈交叉壓迫處靜脈受壓程度、始終無側枝循環(huán)建立等均為視盤和（或）視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生的高危因素。

Hayreh等[12,15]研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞常導致虹膜和房角出現(xiàn)新生血管，從而造成新生血管性青光眼。而BRVO新生血管發(fā)生部位多見于視網(wǎng)膜和視盤。張惠蓉[14]認為，BRVO視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生率（75.9%）遠高于視盤新生血管的發(fā)生率（7.6%）。

2.3氧與新生血管

視網(wǎng)膜是機體代謝活性最高的組織之一，需要很高的耗氧量維持高度敏感和高效的功能，以不停地將光能量轉化為大腦可識別的神經(jīng)電生理信號[16-18]。長期缺氧會造成顯著而不可逆的視網(wǎng)膜功能障礙。視網(wǎng)膜新生血管通常發(fā)生在視網(wǎng)膜有血管區(qū)和無灌注區(qū)的交界處，這在一定程度上說明缺氧和視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生存在一定相關性[19]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞造成的血流動力學改變、微循環(huán)障礙和（或）毛細血管閉塞萎縮均會加重視網(wǎng)膜缺氧，視網(wǎng)膜氧分壓降低可激活低氧可誘導因子（hypoxia-induciblefactor，HIF）表達[20,21],進而上調(diào)多種血管生成因子如VEGF、胎盤生長因子、血管生成素-2、血小板源性生長因子和紅細胞生成素等，促進視網(wǎng)膜新生血管生成[22-26]。

然而，過量的供氧也會因為缺血-再灌注損傷，進而產(chǎn)生多種氧化劑和過多的氧自由基，破壞視網(wǎng)膜發(fā)育和功能。Gary等[27]認為，正常視網(wǎng)膜需氧和血液供氧緊密相關，視網(wǎng)膜血管調(diào)控著內(nèi)層視網(wǎng)膜氧分壓的變化，從而順應白天和夜晚視網(wǎng)膜需氧量不同的要求。一旦視網(wǎng)膜血管氧供失衡，視網(wǎng)膜氧含量的供求平衡發(fā)生變化，高濃度氧在體內(nèi)轉運利用時會在NADPH氧化酶、環(huán)氧化酶及一氧化氮合成酶的作用下不完全降解，產(chǎn)生過多的氧自由基，從而破壞脂質(zhì)豐富的細胞成分，損傷細胞DNA，使細胞蛋白質(zhì)氨基酸氧化，最終造成視網(wǎng)膜功能損害，誘發(fā)視網(wǎng)膜新生血管[28-30]。

2.4抗-VEGF藥物治療新生血管

視網(wǎng)膜靜脈阻塞使組織缺血、缺氧，視網(wǎng)膜VEGF表達增加，誘導血管內(nèi)皮細胞增生、新生血管生成、血管通透性增加，并促進炎癥反應，在視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[31-33]。雷珠單抗（Ranibizumab）是基因工程合成的人源化單克隆抗VEGF抗體的Fab片段，可特異性抑制所有活化形式的VEGF-A。2006年正式獲得美國食品和藥物管理局批準，用于玻璃體腔注射治療新生血管性老年黃斑變性[34,35]。近年來開始應用抗-VEGF藥物玻璃體腔注射治療，用以改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫，治療視網(wǎng)膜新生血管[36-39]。研究發(fā)現(xiàn)[40]，雷珠單抗在體內(nèi)以幾乎每3天50%的速度代謝。此外，Ahn等[41]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射雷珠單抗0.25mg/0.025mL的半衰期為2.75d，注藥后1h玻璃體腔達到藥物濃度峰值91.61μg/mL，注藥后30d玻璃體腔、前房和視網(wǎng)膜的雷珠單抗?jié)舛葻o顯著性差異。對于本例患者，由于未能對視盤新生血管進行直接激光光凝治療，因此選用抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療。注射后3d，視盤新生血管明顯消退；注射后2個月，患者視盤上方可見小片視網(wǎng)膜新生血管再生。由此可以看出，視盤新生血管的病理過程受雷珠單抗在玻璃體腔的藥代動力學濃度變化的影響。

3.小結

綜上所述，本例患者存在BRVO，盡管患者曾經(jīng)進行左眼視網(wǎng)膜局部光凝治療，但光凝后仍有7PD的視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)；患者有高血壓病史，均為發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管的高危因素?；颊哌M行玻璃體腔注射雷珠單抗后2個月內(nèi)，視盤新生血管從消退到再復發(fā)。經(jīng)過再次擴大視網(wǎng)膜光凝治療范圍后，F(xiàn)FA未見明顯視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，視盤新生血管未見進一步擴大但仍未能消退。結合患者有支氣管擴張、肺氣腫及肺功能不全病史，檢查發(fā)現(xiàn)血氧飽和度偏低，僅為93%；肺功能檢查提示中度阻塞性肺通氣功能障礙伴中度彌散功能減退；血氣分析示氧分壓低，只有9.11kPa，考慮患者全身性疾病進一步加重視網(wǎng)膜缺血、缺氧。此外，患者接受長期家庭氧療，吸入純氧，產(chǎn)生氧自由基對視網(wǎng)膜組織及血管的損傷，也是視盤新生血管未能消退的原因。由于患者2次轉入呼吸科治療肺氣腫，肺功能及全身血氧飽和度未能改善，且患者未能脫離家庭氧療，考慮再次行玻璃體腔注射雷珠單抗后視盤新生血管消退的可能性較小，并且追蹤觀察近1年發(fā)現(xiàn)，視盤新生血管未見進一步擴大，故未采取進一步處理措施。