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“右眼疼痛,嘗試移動或睜開時加劇”

2018-04-13 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:釘子所致的眶顱穿透傷,不合并眼球破裂,未見頸動脈或腦損傷。

 美國波士頓馬薩諸塞總醫(yī)院(麻省總醫(yī)院)急診科接診了一名特殊的患者,該27歲男子是一位園林設計師。一天,他像往常一樣在戶外割草,恐怖的事情發(fā)生了,割草機中的釘子突然飛出來插進他的右眼里,天降橫禍,疼痛劇烈。

 
據(jù)后來推算,該枚釘子是以30~100m/s的速度穿透而來,經(jīng)過眼眶、穿過顱骨,其后果簡直不敢想象。這樣的眶顱穿透傷到底多嚴重?有沒有傷及重要結構?移除釘子的難度有多大?麻省總醫(yī)院的醫(yī)師是如何處理的?患者預后如何?
 
麻省總醫(yī)院RajivGupta醫(yī)師等報告了該病例,相關內(nèi)容發(fā)表在NEnglJMed雜志上。

病例介紹
 
患者男,27歲,是一位園林設計師,當他向往常一樣在戶外割草的時候,正在使用的電鋸機器里“竄出”一枚釘子,一下子插進他的右眼里。他右眼立即出現(xiàn)持續(xù)性重度疼痛,特別是他試圖睜開眼睛或移動的時候,疼痛更加劇烈。繼而出現(xiàn)了鼻出血,但很快緩解。此時,患者意識仍然清醒,他立即撥打了醫(yī)院緊急服務電話。醫(yī)務人員檢查時發(fā)現(xiàn),這枚釘子嵌在了患者右眼眼球中心,有輕度出血,但是患者的其他生命體征、左眼視覺評估和外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查等均未見異常。醫(yī)務人員對患者眼部進行簡單處理后,將其轉(zhuǎn)送至麻省總醫(yī)院。
 
詢問患者情況如下:患者自訴“右眼劇痛,嘗試移動或睜開右眼時疼痛加劇”,其他均無異常?;颊邔诶縻^敏,過敏時出現(xiàn)蕁麻疹?;颊呶椿?、獨居,為園林設計師。無吸煙史、飲酒史和使用違禁藥物史。檢查結果顯示,患者血壓134/99mmHg,脈搏72次/min,呼吸頻率28次/min,氧飽和度100%。釘子從右眼眼瞼之間突出,方位偏向內(nèi)后側,見圖1。患者右眼眶周彌漫性隆起,無法睜眼,左側瞳孔直徑為5mm,有反應?;颊哂覀缺强状嬖谀痰难?,其他情況包括行動、上下臂移動、語言、知覺等均正常。白細胞計數(shù)為14000個/mm3(參考范圍為4500~11000個/mm3),中性粒細胞占87%、淋巴細胞9%、單核細胞4%,其他全血細胞計數(shù)值均正常,腎功能檢查、凝血試驗、電解質(zhì)水平、血糖水平等均無異常。靜脈給予患者硫酸嗎啡4mg。

影像學檢查
 
經(jīng)討論,決定對患者實施顱面部計算機體層攝影檢查(CT),以評估顱內(nèi)出血范圍和眶周損傷情況。推薦使用雙能CT(dual-energyCT)掃描裝置,相比于傳統(tǒng)CT,其可消除內(nèi)在金屬物釘子的條紋狀偽影。2h后,患者行單能對比增強CT血管造影,用以評估動脈系統(tǒng)。雙能CT掃描圖像可產(chǎn)生模擬單能圖像(simulatedsingle-energyimages),見圖2。結果顯示,該枚釘子處于右側眼眶內(nèi)后方,靠近內(nèi)眥,穿過篩骨氣房,穿透顱骨。右眼眼球顯示完整,球性形狀未被破壞,也尚無延髓出血的證據(jù)。釘子的尖端位于顱內(nèi),靠近左側頸內(nèi)動脈虹吸部和左側視神經(jīng),可能累及左側眼動脈。在釘子尖端處未見顱內(nèi)出血和腦外占位的證據(jù)。除了模擬單能成像,雙能CT掃描還可以重建虛擬單波成像(virtualmonochromaticimages),圖3顯示了釘子的確切位置、穿入眼眶和顱內(nèi)的范圍,以及釘子尖端周圍血腫的情況,釘子并沒有穿透左側頸內(nèi)動脈和左側眼動脈。盡管可能受到金屬物偽影的影響,單能對比增強CT血管造影發(fā)現(xiàn),左側頸內(nèi)動脈遠端海綿竇段附近出現(xiàn)2mm的膨出(outpouching)。考慮到它和釘子尖端的距離,其可能是偶發(fā)的動脈瘤或小動脈漏斗狀膨脹,其他動脈系統(tǒng)未見異常。

診斷
 
釘子所致的眶顱穿透傷,不合并眼球破裂,未見頸動脈或腦損傷。

患者管理和討論
 
患者被診斷為眶顱穿透傷,其在正常情況下是比較罕見的,目前關于該類患者的管理指南十分匱乏,既有的大多數(shù)資料也是基于軍用火器或爆炸物所致?lián)p傷的管理。一般來講,無論管理哪種穿透性損傷,首先明確異物來源和損傷性質(zhì)十分重要。
 
損傷性質(zhì)
 
穿透性腦損傷一般可分為立即損傷和延遲損傷(如感染)。在該病例中,眼球和頸內(nèi)動脈是立即被累及的對象。盡管還沒有頸內(nèi)動脈活動性出血的證據(jù),但是可以推斷動脈可能已經(jīng)受傷,釘子的嵌入和存在暫時阻止了活動性出血的發(fā)生。穿透性損傷大體上可分為低速和高速兩類。高速穿透性損傷可產(chǎn)生沖擊波和導致空洞形成,其動能十分大,而本例患者的穿透性損傷與高速損傷并不相符。

處理方案
 
對于本例患者,釘子是否損傷動脈是指導制定管理方案的關鍵問題。若釘子損傷了頸內(nèi)動脈,移除釘子則可能導致重度、危及生命的出血事件。由于動脈潛在的損傷部位位于顱底,這加大了操作的難度。因此,操作時準備充分的快速止血設備十分必要。
 
對于血管損傷的患者,需要進行手術修補或重建。也可以考慮血管內(nèi)修復,可通過植入支架的方式。但是,對于本例患者,頸內(nèi)動脈床段(clinoidsegment)比較彎曲,植入支架比較困難。必要的時候,可考慮導管插入術作為備選方案,起到暫時控制的作用。對于血管修復,手術仍然是必要的。若頸內(nèi)動脈未能修復,動脈可能會永久性閉塞并失去功能,從而導致實質(zhì)性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。
 
對于本例患者,擬行翼點入路顱骨切開術(pterionalcraniotomy),暴露顱內(nèi)頸內(nèi)動脈遠端至潛在損傷部位;擬行頸部切開術(neckdissection),暴露頸內(nèi)動脈近端至潛在損傷部位,也可治療該區(qū)域的微動脈瘤。可借助雙能CT掃描和三維血管造影輔助手術。手術醫(yī)師將釘子從眼眶取出時,應警惕進一步損傷眼球,并嚴密監(jiān)測出血癥狀。在觀察無外出血證據(jù)和生命體征改變數(shù)分鐘后,確認釘子完全取出且無合并癥后,可允許患者恢復清醒。

術后影像學檢查和后遺癥
 
術后CT血管造影顯示(見圖4)右側眼球完整,內(nèi)眥附近軟組織腫脹。釘子穿過篩骨氣房、蝶骨中隔和左側蝶竇。虛擬單波成像顯示蝶竇后壁骨折,釘子尖端恰好停在頸內(nèi)動脈海綿竇段前方,與視神經(jīng)相距約1mm(位于其內(nèi)下方)。由于釘子尖端和頸內(nèi)動脈相距較近,可能會產(chǎn)生若干延遲并發(fā)癥,如血管損傷、感染和抽搐。
 
盡管未立即出現(xiàn)出血癥狀,釘子不完全穿透血管壁所致的血管損傷可能會發(fā)生,該損傷可通過繼發(fā)的假性動脈瘤或動靜脈瘺表現(xiàn)加以證實?;颊咝g后3個月行CT血管造影顯示,并未出現(xiàn)延遲血管損傷的證據(jù)。穿透傷所致的感染與較高的發(fā)病率和死亡率相關。低速穿透物,例如本例中的釘子極易被污染,特別是生銹的鐵釘。因此,預防感染十分必要。對于本例患者,在急診科時即給予了破傷風治療。另外,患者出院時給予5d的復方阿莫西林克拉維酸,用來對抗釘子可能攜帶的破傷風桿菌和其他革蘭陽性菌。對于顱腦穿透傷患者,要警惕是否會出現(xiàn)腦脊液漏和腦損傷所致的抽搐,并給予及時干預。幸運地是,本例患者沒有發(fā)生上述情況。

眼眶損傷的眼科管理(1mm的幸運)
 
對于該例患者,釘子攜帶0.3~1.0焦耳的能量,以30~100m/s的速度穿透而來,沖擊波會引起間接鈍性損傷,導致視網(wǎng)膜震蕩(commotioretinae)和輕微的視網(wǎng)膜出血,可通過眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn),見圖5。若累及視網(wǎng)膜中心,可能會導致柏林氏水腫(Berlin'sedema)。視網(wǎng)膜震蕩所致的嚴重程度和功能缺陷狀況不是一成不變的,依賴于穿透物的定位和速度。本例患者損傷后8周,視網(wǎng)膜震蕩即得到緩解,繼而患者視覺功能也恢復正常。
 
臨床眼科檢查十分重要,可為患者預后提供有用的信息。例如,眼能動性(eyemotility)檢查可協(xié)助評估副神經(jīng)損傷情況。若懷疑存在較隱蔽的眼球損傷,手術探查也是必要的。如果說本例患者割草時眼睛被插入釘子是不幸的,那他又是萬幸的,因為并沒有損傷到重要的結構。事實上,若釘子插入時再靠近1mm,就可能會發(fā)生嚴重的功能喪失。
 
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