復(fù)視患者的病因評(píng)估與檢查要點(diǎn)

2018-04-13 來(lái)源：眼科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)于第六腦神經(jīng)麻痹的患者，均需進(jìn)一步檢查排除視神經(jīng)盤(pán)水腫，因?yàn)樗赡苁秋B內(nèi)壓增高的假性局部指征。

英國(guó)伯明翰大學(xué)Low L等通過(guò)一則病例總結(jié)了眼科醫(yī)師必知的有關(guān)復(fù)視的知識(shí)，相關(guān)內(nèi)容于2015年11月發(fā)表在BMJ雜志上。

病例介紹

患者女，70歲，因出現(xiàn)無(wú)痛性復(fù)視3 d來(lái)就診。復(fù)視（double vision或diplopia），可能是致命性疾病的第一特征，也可能是完全良性的病變，因而此時(shí)進(jìn)行快速系統(tǒng)性評(píng)估至關(guān)重要。針對(duì)該患者，如何進(jìn)行評(píng)估、檢查？有關(guān)復(fù)視必知的知識(shí)見(jiàn)表1。

評(píng)估

①是單眼還是雙眼出現(xiàn)復(fù)視？雙眼出現(xiàn)復(fù)視可能表明存在致命性病因。單眼性復(fù)視指，遮蓋單眼時(shí)，出現(xiàn)復(fù)視。視物典型表現(xiàn)為重影或陰影。總體表明眼睛本身異常，包括眼睛干澀、角膜病變或結(jié)痂、白內(nèi)障和非器質(zhì)性病因。雙眼性復(fù)視指，雙眼睜開(kāi)時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，遮蓋任何一只眼睛后復(fù)視消失。

*雙眼物象呈垂直分離（一個(gè)物象高于另一個(gè)物象，即垂直復(fù)視）還是水平分離（兩眼物象在同一水平方向分離，無(wú)高低之分，僅有左右之分，即水平復(fù)視）？垂直復(fù)視常表現(xiàn)為眼球抬高和內(nèi)陷（如失代償性斜視、甲狀腺性眼部疾病、第四腦神經(jīng)麻痹、眶周創(chuàng)傷），而水平復(fù)視則提示眼部?jī)?nèi)收或外展功能受損（如失代償性斜視、第六腦神經(jīng)麻痹、多發(fā)性硬化）。

*復(fù)視現(xiàn)象是否持久不變，還是呈間斷性出現(xiàn)？對(duì)于持久性復(fù)視的患者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)其癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和頻率，以及加重和緩解癥狀的因素。夜間或疲勞時(shí)，持久性復(fù)視加重，提示重癥肌無(wú)力或失代償性斜視。若更換眼鏡復(fù)視現(xiàn)象加重，則提示是適應(yīng)性或眼鏡引起（兩種情況均為良性）。

*向特定方向凝視時(shí)，復(fù)視現(xiàn)象是否加重？

②初現(xiàn)癥狀：突發(fā)復(fù)視，通常提示急性病因，例如缺血或血管受擠壓。逐漸或間歇性發(fā)病，則提示失代償性隱性或長(zhǎng)期性斜視。無(wú)明確發(fā)病特征，提示可能原因?yàn)榧谞钕傩匝鄄考膊　?/div>

③相關(guān)特征：是否出現(xiàn)與復(fù)視相關(guān)聯(lián)的頭痛或眼周疼痛？若出現(xiàn)，提示可能原因?yàn)槿毖⒀装Y、感染、顱內(nèi)壓增高或動(dòng)脈瘤。

④虛弱或疲勞：是否有眼部虛弱無(wú)力或疲勞（特別是在夜間）、眼瞼下垂或吞咽困難的癥狀？提示可能原因?yàn)橹匕Y肌無(wú)力。

⑤創(chuàng)傷：近期有無(wú)頭部或面部創(chuàng)傷？爆裂性眶壁骨折可能引起眼外肌受損。

⑥其他特征：是否新發(fā)頭痛、頭皮壓痛、不明原因的體重減輕，或咀嚼時(shí)疼痛？可能原因?yàn)榫藜?xì)胞動(dòng)脈炎。

⑦既往眼部情況：兒童期斜視或弱視，接受過(guò)眼部神經(jīng)手術(shù)，或新更換眼鏡，提示長(zhǎng)程病因。

⑧醫(yī)療史：糖尿病、高血壓和血管病變危險(xiǎn)因素，與腦神經(jīng)微血管缺血相關(guān)。包括甲狀腺疾病史、癌癥史、和多發(fā)性硬化史。

⑨用藥史：拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁、氟喹諾酮類(lèi)和西酞普蘭的應(yīng)用，與復(fù)視相關(guān)，但是復(fù)視是應(yīng)用這類(lèi)藥物比較少見(jiàn)的不良反應(yīng)。

檢查

觀察頭部位置是否正常（歪斜或旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象），并與既往照片進(jìn)行比對(duì)，確定癥狀持續(xù)時(shí)間。

觀察眼瞼位置：上瞼下垂可能提示第三腦神經(jīng)麻痹或重癥肌無(wú)力，眼瞼退縮可能提示甲狀腺性眼部疾病。

斜視檢查：例如，第三腦神經(jīng)麻痹時(shí)，受累眼球會(huì)向下向外翻轉(zhuǎn)。

眼球突出檢查：提示眶蜂窩織炎、眶周腫瘤、甲狀腺性眼部疾病或頸動(dòng)脈海綿竇瘺。

復(fù)視是單眼性還是雙眼性：分別遮蓋左眼和右眼，詢(xún)問(wèn)患者復(fù)視現(xiàn)象是否持續(xù)存在。

檢查左右眼的視力：?jiǎn)沃谎劬﹂L(zhǎng)期視力下降可能提示弱視，新發(fā)視力下降則提示眶周或神經(jīng)性損傷。

瞳孔大小和反應(yīng)性：與頭痛和復(fù)視相關(guān)的單側(cè)瞳孔散大，高度提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（第三腦神經(jīng)麻痹），屬于神經(jīng)外科急癥。單側(cè)上瞼下垂伴瞳孔縮小和單側(cè)腦神經(jīng)麻痹，提示霍納綜合征，繼發(fā)于海綿竇病變。這些都是警示性癥狀，見(jiàn)表2。

檢查眼球運(yùn)動(dòng)情況：向不同方位凝視時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者復(fù)視現(xiàn)象是否加重。

對(duì)于疑似眼外肌無(wú)力的患者，均需完成腦神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查。多重腦神經(jīng)麻痹提示顱內(nèi)或腦膜內(nèi)腫瘤，腦膜炎，多神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化或海綿竇受損。

對(duì)于第六腦神經(jīng)麻痹的患者，均需進(jìn)一步檢查排除視神經(jīng)盤(pán)水腫，因?yàn)樗赡苁秋B內(nèi)壓增高的假性局部指征。