初始病史評估
●癥狀：視物模糊或
視力改變、畏光、紅腫、流淚、間歇性異物感、疼痛
●發(fā)病年齡
●發(fā)病速度
●單眼或雙眼發(fā)病
●可緩解病情的因素，如環(huán)境因素使視力改善
●既往眼部疾病史及其他疾病史
●局部或全身用藥
●創(chuàng)傷
●有無配戴隱形眼鏡
●家族史及社會史
初始體格檢查
●視覺功能評估
●外眼檢查
○有無眼球突出、上瞼下垂、眼瞼閉合不全或眼瞼松軟綜合征的證據(jù)
○有無眼瞼或面部不對稱、疤痕形成及功能障礙
●裂隙燈活組織顯微鏡檢查
○單眼或雙眼癥狀
○彌漫性或局限性水腫
○有無角膜上皮破裂、角膜基質(zhì)浸潤、上皮向內(nèi)生長、局灶性增厚、變薄、疤痕形成、霧狀混濁、出現(xiàn)細溝或炎癥，或基質(zhì)血管形成的證據(jù)
○有無Descemet膜破裂或剝離、內(nèi)皮細胞囊泡形成、角膜后沉著物（KP）、色素性角膜周邊前粘連證據(jù)
○有無角膜植入
○有無角膜水腫、KP或前房炎癥反應(yīng)的證據(jù)
○瞳孔和虹膜的狀態(tài)、形狀和位置
○有無玻璃體內(nèi)絲狀物漂浮或
色素沉著的證據(jù)
○晶狀體的狀態(tài)和位置
●測量眼內(nèi)壓
●眼底檢查
●前房角鏡檢查
診斷性檢查
●視力測試
●配戴追加矯正屈光度（overrefraction）硬性隱形眼鏡
●測量角膜厚度
●Scheimpflug成像
●鏡面反射和共聚焦顯微鏡（specularandconfocalmicroscopy）檢查
●眼前節(jié)光學相干斷層掃描儀檢查
●超聲生物顯微鏡檢查
治療
●治療目標為控制導致角膜水腫或混濁的誘因，并通過提高視力，改善舒適度，從而改善患者的生活質(zhì)量。
●首先給予藥物治療，但手術(shù)可能為根本治療手段。
●角膜水腫：藥物治療
○應(yīng)用降低眼內(nèi)壓的藥物對患者有益。
○當懷疑患者存在角膜內(nèi)皮功能障礙時，不應(yīng)將局部應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑作為一線治療。
○一旦排除感染，局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可以控制炎癥。
○微囊泡樣或大皰樣角膜上皮病變可能產(chǎn)生不適或疼痛，需要采用繃帶型接觸鏡蓋眼。對于長期應(yīng)用繃帶型接觸鏡者，建議定期更換接觸鏡。
●角膜水腫：手術(shù)治療
○對于出現(xiàn)角膜水腫及持續(xù)性不適、視力局限性改變或無改變的患者，可進行下列操作：
○光療性角膜切除術(shù)
○Gunderson氏結(jié)膜瓣
○角膜移植術(shù)
○角膜內(nèi)皮移植術(shù)
○穿透性角膜移植術(shù)
●角膜混濁：藥物治療
○角膜混濁的治療可以分為2個階段：①初始治療（如感染、外傷）②并發(fā)癥治療（如表面糜爛及不規(guī)則、疤痕形成、變薄、血管形成）。
○常規(guī)治療包括應(yīng)用抗生素滴眼液或軟膏，以預防繼發(fā)性細菌感染。
○當患者存在眨眼或眼瞼閉合不全時，可采用眼用凝膠、瞼緣縫合或眼瞼夾板。
○對于角膜混濁長期不改善者，使用繃帶型接觸鏡可能有益。
○當需要更大的鏡片穩(wěn)定性時，當角膜表面不規(guī)則時，使用硬性透氣性角膜接觸鏡、軟硬混合鏡或鞏膜鏡可能會提高視力；使用上述接觸鏡避免了進行更多有創(chuàng)操作。
●角膜混濁：手術(shù)治療
○角膜混濁的手術(shù)治療取決于累及的組織層（S）：
○對于Bowman層之前層的病變，采用上皮清創(chuàng)術(shù)效果最佳。
○乙二胺四乙酸（EDTA）可用于治療鈣化性帶狀角膜病變。
○對于反復發(fā)作患者，絲裂霉素-C可用于治療上皮下層和Bowman層的病變，以及基質(zhì)層的瘢痕形成。
○采用角膜染色術(shù)可以很好地掩蓋角膜白斑。
○對于超出Bowman層、累及基質(zhì)層的角膜病變，需要采取更廣泛的治療，如角膜表層切除術(shù)、板層角膜移植術(shù)或穿透性角膜移植術(shù)、人工角膜植入術(shù)。
隨訪評估
●就角膜水腫的管理而言，需要進行隨訪以監(jiān)測有無內(nèi)皮功能障礙。
●就角膜混濁的管理而言，需要進行隨訪以監(jiān)測角膜透明性和表面不規(guī)則性。
●對于存在共存病的患者，尤其是存在眼內(nèi)炎癥及眼內(nèi)壓升高的患者，需要定期進行重新評估。
咨詢/轉(zhuǎn)診
●與患者詳細討論導致角膜水腫或混濁的原因，以及各種治療方案尤為重要。
●當患者需要采取進一步的診斷或醫(yī)學治療（診斷或治療超出主治醫(yī)師的能力）時，建議將患者轉(zhuǎn)診至角膜?？漆t(yī)師處進行診斷和治療?？赡苓€需要將患者轉(zhuǎn)診至視網(wǎng)膜、
青光眼?？漆t(yī)師或小兒眼科?？漆t(yī)師處進行診斷和治療。一旦患者病情得以緩解或趨于穩(wěn)定，應(yīng)將其轉(zhuǎn)回至綜合眼科醫(yī)師處進行治療。
●當疾病進展或治療很復雜時，應(yīng)盡可能告知患者具體情況，并使其面對這些挑戰(zhàn)，使其抱有恰當?shù)钠谕?，并做出恰當?shù)臎Q策。
PPP是PreferredPracticePatterns的簡稱，是美國眼科學會（AAO）編寫的一系列臨床指南。
PPP指南制定原則與標準
美國眼科學會（AAO）編制了一系列眼科臨床指南（PPP）。PPP的編寫基于以下三個原則：
●每冊眼科臨床指南必須與臨床密切相關(guān)，并具有特異性，以便為臨床醫(yī)師提供有用信息。
●所提出的每一項建議必須具有明確等級，以表明其在臨床診治過程中的重要性。
●所提出的每一項建議也必須具有表明其證據(jù)強度的明確等級，這些證據(jù)強度支持了所提出的建議，反映了可利用的最好的證據(jù)。
眼科臨床指南是為臨床實踐提供指導，而不是為具體個人提供治療方案。一方面它們應(yīng)當滿足大多數(shù)患者的需要，但它們又不可能滿足所有患者的需要。遵照這些PPP指南將不一定保證在任何情況都能獲得成功的結(jié)果。不能認為這些指南包括了眼科所有恰當?shù)闹委煼椒?，或者排除了能夠獲得最好效果的合理的治療方法。采用不同的方法來滿足不同患者的需要是很有必要的。醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)具體患者提供的所有情況來最終判斷對其的治療是否合適。
對于每一種主要疾病，PPP指南就其診治過程，包括病史評估、體格檢查和輔助檢查、主要治療方法、隨訪和患者教育的建議進行了總結(jié)。每冊PPP指南的制定，均從PubMed和CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫中詳細檢索了相關(guān)英文文獻。文獻檢索結(jié)果由專家委員會進行審閱，并根據(jù)這些結(jié)果提出建議。專家們采用了兩種方法對結(jié)果進行評估。
專家委員會首先根據(jù)所提的建議在臨床診治過程中的重要性來進行評估。這種“對臨床診治過程重要性”的評估表明，專家委員會認為臨床診治應(yīng)當通過各種有意義的方式來提高醫(yī)療質(zhì)量。對所提建議重要性的等級分為三個水平。
●A級，定義為最重要的。
●B級，定義為中等重要的。
●C級，定義為相關(guān)的，但不是關(guān)鍵的。
專家委員會也對可利用文獻中用于支持每項建議的證據(jù)的強度進行了評估。“證據(jù)強度的評估”也分為三個等級。
●Ⅰ級包括至少有一個來自于實施準確、設(shè)計很好的隨機對照試驗的證據(jù)。它也可以包括對隨機對照試驗進行薈萃分析的證據(jù)。
●Ⅱ級包括從以下之一獲得的證據(jù)：
○設(shè)計很好的對照試驗，但不是隨機試驗。
○設(shè)計很好的隊列或病例對照研究，最好是多中心研究。
○有或無干預的多個時間點的系列研究。
●Ⅲ級包括從下列之一獲得的證據(jù)：
○描述性研究
○病例報告
○專家委員會和（或）組織的報告（例如由外部同行評議的眼科臨床指南專家委員會的）。
PPP指南旨在為患者管理提供指導，尤其是技術(shù)方面的指導。在使用這些指南時，只有將患者的需求作為最重要的考慮，才有可能獲得最好的結(jié)果。
PPP指南中所提出的每一項建議都標明了明確的證據(jù)等級，以便醫(yī)師了解這一建議在臨床診治過程中的重要性。
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