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脈絡(luò)膜上腔出血

2018-04-11 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:SCH指血液積聚在脈絡(luò)膜上腔,為眼前段和眼后段手術(shù)的潛在破壞性并發(fā)癥之一。

 脈絡(luò)膜上腔出血(SCH)是一種少見、但嚴(yán)重威脅視功能的手術(shù)并發(fā)癥,可以發(fā)生于任何一種類型的內(nèi)眼手術(shù)。美國(guó)肯塔基大學(xué)JohnWKitchens醫(yī)師介紹了SCH的管理,包括內(nèi)科治療和手術(shù)治療。

 
SCH指血液積聚在脈絡(luò)膜上腔,為眼前段和眼后段手術(shù)的潛在破壞性并發(fā)癥之一。盡管SCH罕見,其可發(fā)生于青光眼手術(shù)后、角膜移植術(shù)后、白內(nèi)障手術(shù)后、創(chuàng)傷后和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后。若手術(shù)中發(fā)生SCH,保證手術(shù)傷口安全,控制血壓等措施對(duì)于最大限度減少SCH面積、降低眼內(nèi)容物脫出(驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。
 
對(duì)于術(shù)后發(fā)生的SCH,管理措施包括內(nèi)科治療和手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括睫狀肌麻痹藥,局部用和口服類固醇激素,給予傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥或加巴噴?。ㄖZ立?。╂?zhèn)痛。對(duì)于許多SCH病例,給予保守治療即可緩解期癥狀,通常不需采取手術(shù)治療。對(duì)于并發(fā)性、未緩解的SCH(appositional,nonresolvingSCH)或視網(wǎng)膜脫離手術(shù)相關(guān)SCH,采取手術(shù)干預(yù)能夠改善其眼部解剖學(xué)和視力。對(duì)于脈絡(luò)膜出血,可采取更傳統(tǒng)的方式進(jìn)行引流,將結(jié)膜向外翻開,再進(jìn)行后鞏膜切開術(shù),可采取經(jīng)結(jié)膜入路,可通過(guò)套管或帶保護(hù)套穿刺針(guardedneedle)進(jìn)行引流。引流時(shí)機(jī)非常重要,因?yàn)檠盒枰獣r(shí)間“液化”。傳統(tǒng)上,引流的恰當(dāng)時(shí)機(jī)為初始出血后2~3周。術(shù)前最好通過(guò)超聲直接明確出血的“液化”狀態(tài)。

內(nèi)科治療
 
·局部用睫狀肌麻痹藥(如1%阿托品,2次/d)
 
·局部用皮質(zhì)類固醇滴眼液(如二氟潑尼酯,4次/d)
 
·若眼內(nèi)壓(IOP)升高,給予局部用降IOP藥
 
·給予起始劑量口服加巴噴丁300mg(3次/d)緩解疼痛

手術(shù)治療:經(jīng)結(jié)膜入路
 
對(duì)于青光眼濾過(guò)手術(shù)后脈絡(luò)膜出血,可首選經(jīng)結(jié)膜入路方式進(jìn)行引流,因?yàn)樵摲椒ㄝ^傳統(tǒng)方法能夠更好地保護(hù)結(jié)膜。采取經(jīng)結(jié)膜入路方式進(jìn)行引流的關(guān)鍵是,確保將積血液化至一個(gè)點(diǎn),在該點(diǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊?。最好術(shù)前通過(guò)超聲明確積血液化情況。

第1步:置入輸注管
 
為了從脈絡(luò)膜腔引流液體或積血,必須從玻璃體腔置換液體。最好在玻璃體腔放置輸注管。因?yàn)镾CH可占據(jù)幾乎整個(gè)玻璃體腔,必須避免灌注管離后部脈絡(luò)膜或脈絡(luò)膜最高處太遠(yuǎn)。通常情況下,脈絡(luò)膜6或12點(diǎn)鐘位置有最大的空間可供置入輸注管。行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)時(shí),利用照明輸注管通過(guò)廣角觀察系統(tǒng)(如BIOM系統(tǒng))可以直接觀察到引流情況。重要的是,玻璃體腔內(nèi)的套管可視,因?yàn)樘坠苷`置入脈絡(luò)膜上腔(SC)可加重SCH。吊燈可協(xié)助顯影。如果有足夠的空間將輸注管置入玻璃體腔,可將輸注管置入眼前房。液體將流入晶狀體,再流入眼后段。

第2步:通過(guò)帶保護(hù)套穿刺針入路進(jìn)行經(jīng)結(jié)膜引流(transconjunctivaldrainagewiththeguardedneedleapproach)
 
眼科醫(yī)師必須準(zhǔn)備帶保護(hù)套穿刺針引流液化的積血。就引流視網(wǎng)膜下積液、脈絡(luò)膜上腔積液和液化SC積血而言,應(yīng)用26G3/8英寸針(BDMedical)進(jìn)行引流最理想。JohnWKitchens醫(yī)師指出,他喜歡將針頭貼著玻璃體切割儀的切割邊緣,以提供一個(gè)封閉的系統(tǒng),進(jìn)行抽吸,以更好地控制引流情況。應(yīng)用270#鞏膜扣帶套管(acut270scleralbucklesleeve)允許暴露3~4mm針尖。該技術(shù)能夠預(yù)防針過(guò)度穿透,上述情況可對(duì)視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜造成醫(yī)源性損傷。置入270#套管對(duì)穿刺針具有保護(hù)作用。對(duì)于大多數(shù)病例,進(jìn)行引流的最理想位置為,鞏膜3或9點(diǎn)鐘方向。原因包括兩方面:通常選擇脈絡(luò)膜脫離最高位置或離鞏膜最遠(yuǎn)的位置。
 
進(jìn)一步進(jìn)針,通過(guò)結(jié)膜和鞏膜,距鞏膜后部8~11mm。保護(hù)套將有助于預(yù)防穿刺針過(guò)度穿透。就這一點(diǎn)而言,可手動(dòng)將廣角觀察系統(tǒng)調(diào)整至適當(dāng)位置。進(jìn)行抽吸,脈絡(luò)膜將有一個(gè)流出口。通過(guò)封閉系統(tǒng),眼科醫(yī)師能夠很容易地停止抽吸,以便更好地觀察引流情況。繼續(xù)引流,直至至少80%的SCH被抽空。眼科醫(yī)師進(jìn)行引流時(shí)應(yīng)慎重,不能完全抽空SCH,以避免穿刺針對(duì)視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜造成醫(yī)源性損傷。一旦引流成功,則可以撤回穿刺針。

第2步(備選技術(shù)):通過(guò)套管經(jīng)結(jié)膜引流
 
通過(guò)套管經(jīng)結(jié)膜引流技術(shù)比帶保護(hù)套穿刺針技術(shù)更恰當(dāng),對(duì)不能明確出血液化狀態(tài)的患者尤為如此。在過(guò)去,聚酰胺套管尤其有用,原因包括兩方面:①該套管可被從4mm修剪為2mm,減少對(duì)視網(wǎng)膜造成醫(yī)源性損傷的可能性;②這類套管不裝有活瓣,在一定程度上可阻礙引流。遺憾的是,聚酰胺套管已不再可用,已被金屬套管所替代,大部分金屬套管帶有活瓣。這并不能妨礙應(yīng)用較新的套管進(jìn)行引流,在某些情況下,活瓣將有助于減少醫(yī)源性損傷的幾率,能夠更好地控制引流情況。
 
采用該入路進(jìn)行引流時(shí),可采用與帶保護(hù)套穿刺針相似的25G或27G套管/套管針(入路位置,鞏膜后部8~11mm)。若choroidals為并發(fā)性的,則初始置入套管時(shí)發(fā)生醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)不大。做一個(gè)斜切口,允許成一定角度置入套管,這有助于更完全地進(jìn)行引流。在置入套管前嘗試進(jìn)行灌注對(duì)于初始置入套管至關(guān)重要。一旦置入套管,可將廣角觀察系統(tǒng)調(diào)整至恰當(dāng)位置。可應(yīng)用鑷子(0.12)打開套管的活瓣,允許積血流出。偶爾,血凝塊可以阻塞套管。在這種情況下,可通過(guò)套管輸注平衡鹽溶液(BSS),以驅(qū)逐出血凝塊。如血凝塊仍然存在,可通過(guò)玻璃體切割把手消除血凝塊。操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,不應(yīng)使切割器引起醫(yī)源性損傷。

第3步:玻璃體切割術(shù)
 
在大多數(shù)情況下,實(shí)施2端口或3端口玻璃體切割術(shù)可成功進(jìn)行引流。SCH或引流過(guò)程中導(dǎo)致外周病變(視網(wǎng)膜撕裂)并不少見。若不進(jìn)行玻璃體切割術(shù)或借助廣角觀察系統(tǒng),上述缺損很難被發(fā)現(xiàn)。JohnWKitchens醫(yī)師指出,他在手術(shù)結(jié)束時(shí)喜歡應(yīng)用輕微膨脹的氣體進(jìn)行氣體-液體交換。這可以降低術(shù)后張力降低所致復(fù)發(fā)性SCH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并可進(jìn)行填塞治療視網(wǎng)膜缺損。Tenon囊下注射曲安西龍有助于降低引流后眼內(nèi)炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后管理
 
對(duì)于發(fā)生SCH的患者,在無(wú)眼內(nèi)異常(如晶狀體脫位、眼內(nèi)炎癥)的情況下,發(fā)生持續(xù)性或慢性疼痛并不少見。對(duì)于上述患者,最佳管理方案為,給予起始劑量加巴噴丁300mg(3次/d)口服,另外,還需請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診,因?yàn)榛颊叩纳鲜霾贿m癥狀與三叉神經(jīng)痛相似,其管理存在一定的難度。

小結(jié)
 
SCH可能為眼科手術(shù)或創(chuàng)傷的破壞性并發(fā)癥。盡管早期內(nèi)科治療為主要手段,隨著較新儀器的引入,可以采用更無(wú)創(chuàng)的技術(shù)進(jìn)行治療,這可改善手術(shù)轉(zhuǎn)歸。
 
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