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雙眼先天性全淚道缺失及全淚道重建術探討

2018-04-11 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:該手術方式不僅很好地解決了先天性淚道缺失的淚道重建問題,也為各種外傷所致的復雜淚道損傷提供了一種新的手術治療方法。

 兒童先天性淚小點缺失是一種非常少見的先天性異常,而雙眼先天性全淚道缺失(雙側先天性淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管缺如)則更為罕見,其是一種嚴重的先天性淚道發(fā)育畸形,主要癥狀為雙眼溢淚。該病檢查手段較少,確診有賴于手術探查。回顧國內(nèi)外文獻,未發(fā)現(xiàn)該病相關報道。該病的治療可以借鑒國內(nèi)外關于淚道損傷重建的方法,但這些方法均因存在各種并發(fā)癥而療效欠佳。本文采用全淚道重建術治療該病,即采用異種脫細胞真皮基質(zhì)+自體結膜瓣移植物建立管道結構,治療效果良好。

 
【關鍵詞】先天性全淚道缺失;雙眼溢淚;異種脫細胞真皮基質(zhì);自體結膜瓣移植物;全淚道重建術
 
1.病例介紹
 
患兒男,9歲。因“雙眼生后流淚9年”入院?;純好娌繜o特殊異常,從未經(jīng)過治療。眼部檢查:雙眼上、下淚小點未見。雙眼上、下瞼緣平整,均未見淚乳頭隆起和淚小點痕跡(圖1A~1E)。
 
患兒父母身體健康,否認家族史及各種遺傳病史。父母雙方非近親結婚?;純簽樽阍马槷a(chǎn)。

2.診療經(jīng)過
 
入院后眼科檢查:雙眼視力5.0。雙眼上、下淚小點未見。雙眼上、下瞼緣平整,均未見淚乳頭隆起和淚小點痕跡。(圖1A~1E)。雙眼角膜透明,角膜后沉積物(KP)(-),前房深,房水閃輝(Tyn)(-),虹膜紋理清晰,瞳孔光反射正常,晶體透明,玻璃體透明,眼底視乳頭及周邊視網(wǎng)膜未見異常,黃斑區(qū)光反射正常。眼壓:雙眼15mmHg(1mmHg=0.133kPa)(非接觸眼壓計測定)。雙眼眼外肌檢查(角膜映光法):角膜映光點居中,交替遮蓋無移動。雙眼球向各方向運動正常。
 
初步診斷:雙眼淚小點缺失。彩色超聲多普勒檢查:雙眼淚囊區(qū)未見明顯淚囊結構。懷疑淚囊缺如。治療:全身麻醉下行右眼淚道探查。發(fā)現(xiàn)患兒右眼淚小管、淚囊結構缺如,鼻淚管缺失,未發(fā)現(xiàn)骨性鼻淚管開口。推測左眼存在同樣的先天畸形。最終診斷:雙眼先天性全淚道缺失。
 
手術探查結束后,采用異種脫細胞真皮基質(zhì)+自體結膜瓣移植進行全淚道重建(圖2A~2D)。手術材料:異種脫細胞真皮基質(zhì),由煙臺正海生物技術有限公司提供。規(guī)格:2×2.5cm。
 
手術步驟:①作淚囊區(qū)皮膚切口,自淚阜向淚囊區(qū)做皮下淚道隧道(圖2A)。②取1.5×0.8cm大小下穹窿區(qū)結膜,做游離結膜瓣。脫細胞真皮基質(zhì)在生理鹽水中浸泡后,將結膜瓣貼附于其上(圖2B)。③將脫細胞真皮基質(zhì)膜裁剪,卷成管狀,并縫合,形成一個內(nèi)壁為結膜上皮面,外壁為真皮基質(zhì)膜的管道(圖2C)。④于淚前嵴做骨窗,暴露鼻粘膜。將鼻粘膜做“工”字形切開。⑤將預制的淚管自淚道隧道穿過。一端縫合固定于淚阜區(qū)結膜組織,一端與鼻粘膜吻合,管道中央?yún)^(qū)與周圍輪匝肌組織縫合固定(圖2D)。
 
治療結果:術后患兒右眼溢淚癥狀消失,并隨訪至6個月。手術完成時,可以清晰地在淚阜區(qū)看到新建淚道的開口(圖3A,3B)。手術后1周,在裂隙燈顯微鏡下可以觀察到淚阜區(qū)新建淚道的開口(圖3C)。手術后1個月,在裂隙燈顯微鏡下不能清晰分辨淚道開口(圖3D),但當右眼結膜囊內(nèi)滴入0.25%氯霉素眼藥5min后,患兒可以感覺到苦味。通過鼻內(nèi)窺鏡檢查,可以清晰地觀察到淚道的鼻腔開口,擠壓淚囊區(qū),可以看到空氣泡自淚道鼻腔開口處溢出(圖3E)。手術后6個月,淚道熒光素試驗(Jonesdyetest1,JDT1)(+),患兒結膜囊內(nèi)滴入2%熒光素鈉5min后,鼻腔內(nèi)棉片著色。鼻內(nèi)窺鏡檢查可以見新建淚道鼻腔開口處熒光素著色(圖3F)。

3.討論
 
兒童先天性淚小點、淚小管缺失是一種非常少見的先天發(fā)育異常。雙眼先天性全淚道缺失(雙側先天性淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管缺失)則更為罕見[1,2],其是一種嚴重的先天性淚道發(fā)育畸形,是胚胎發(fā)育異常的結果。淚道的發(fā)育過程為,面裂的側鼻突與上頜突融合時包進去一段上皮條索,初為柱狀實體,即淚道原基,之后中間的細胞解體形成管道。若淚道原基上端出芽不成功或出芽達不到瞼緣表面,或上皮柱雖已到達瞼緣表面而管道化不成功或不完全,均可造成淚小點缺失。下方管道化不全則造成鼻淚管阻塞或閉鎖。先天性淚小點膜閉或閉鎖比較多見[3-5],而本例先天性雙眼全淚道缺失則非常罕見。患兒父母及其家族中均無類似病例,推測其是由胚胎發(fā)育過程中的異常所致。
 
對本例患兒而言,手術是唯一的選擇。全淚道重建術難點為,所制作的管道在后期往往出現(xiàn)粘連、閉鎖、塌陷,管道的兩端由于纖維組織及瘢痕增生而閉合。之前許多研究使用靜脈血管、口腔黏膜等作為管道內(nèi)壁,并利用硬膜外導管、硅膠管等作為支撐[6-15],由于這些材料有很大的排斥性,硬膜外導管、硅膠管均需要在手術后一段時間取出,而支撐管在這一過程中往往對新建管道及周圍組織產(chǎn)生持續(xù)的慢性炎癥刺激,導致新建淚道閉鎖,因此遠期手術效果并不理想。有研究使用Medpor玻璃義管重建淚道[16,17],但是玻璃義管對淚道引流區(qū)存在慢性炎癥刺激,對通道兩端容易形成包裹,使重建淚道再次阻塞。
 
本文對全淚道重造術選取了一種新的手術方法。淚道內(nèi)壁是由單層柱狀上皮構成,切取自體穹窿結膜并使其粘附于上皮面作為淚道內(nèi)壁,這樣新建通道在組織結構上更接近生理淚道。
 
在解決新建淚道的支撐問題上,我們使用了一種人工材料——異種脫細胞真皮基質(zhì)修復膜,其是一種經(jīng)過脫細胞處理的真皮組織,保留了天然的膠原蛋白結構,是一種良好的細胞支架,有利于創(chuàng)面的修復并減少瘢痕的形成[19-29]。由于其力學性能好,有一定的彈性和支撐性,并且具有一定的厚度,可以隨意修剪和縫合,所以當把取下的結膜瓣置于修復膜表面時,結膜瓣可以很好的貼附并不易取下。將貼附有結膜的脫細胞真皮基質(zhì)膜卷成管道形狀并縫合固定,即可得到一個擁有外部支撐體的結膜管——新淚道。
 
將新建淚道的一端固定于淚阜區(qū)的結膜組織上,另一端通過骨窗與“工”字形切開的鼻腔粘膜吻合[30-31]。由于脫細胞真皮基質(zhì)膜具有再生與降解同步進行的特性,當粘膜通道修復完成,自體組織包裹成型后會自動完全降解,因此不會導致新建淚道兩端的吻合口因瘢痕增生而關閉,新建淚道也不會再次發(fā)生粘連、塌陷。本病患兒隨訪半年,淚道通暢,溢淚癥狀消失。
 
該手術方式不僅很好地解決了先天性淚道缺失的淚道重建問題,也為各種外傷所致的復雜淚道損傷提供了一種新的手術治療方法。
 
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