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特殊角膜接觸鏡的臨床應(yīng)用與驗(yàn)配（五）

2018-03-20 來源：梅醫(yī)生的視光工作室  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：具體采用什么樣的驗(yàn)配方法，還要結(jié)合患者的依從性、眼表敏感程度，屈光不正的情況，像差，鏡片定位和費(fèi)用等綜合考量。

 圓錐角膜

 
近年來，圓錐角膜主要是用RGP矯正。圓錐角膜RGP設(shè)計(jì)也有很多種，而最主流的是rosek2設(shè)計(jì)的。圓錐角膜RGP能獲得良好的矯正視力，如摘戴、護(hù)理得當(dāng)也可以使用比較長(zhǎng)的時(shí)間，后續(xù)換片的驗(yàn)配也相對(duì)簡(jiǎn)單。ROSEK2的設(shè)計(jì)可以由驗(yàn)配師定義多種參數(shù)變化，如周邊的環(huán)曲面設(shè)計(jì)（toricperipheral，TP設(shè)計(jì)），前、后表面復(fù)曲面設(shè)計(jì)，光學(xué)區(qū)直徑變化調(diào)整，邊緣翹起調(diào)整，不對(duì)稱象限設(shè)計(jì)（ACT設(shè)計(jì)）等多種設(shè)計(jì)。
 
經(jīng)典的圓錐角膜RGP驗(yàn)配是“三點(diǎn)接觸法”（圖14）：圓錐錐頂與鏡片中央輕度接觸，錐頂旁中周部中等適當(dāng)?shù)臏I液間隙，鏡片光學(xué)區(qū)與第二弧區(qū)連接處與角膜接觸平行配適，適當(dāng)?shù)溺R片邊緣翹起，水平子午線上的周邊弧寬0.5~0.7mm。雖然RGP是矯正圓錐角膜的利器，但是也有缺點(diǎn)的：不適合戴RGP做體育運(yùn)動(dòng)；容易掉出眼睛來；需要適應(yīng)期來接受配戴RGP；有時(shí)灰塵會(huì)進(jìn)入到RGP鏡下，引起突然的異物感；嚴(yán)重圓錐或晚期圓錐角膜也無法驗(yàn)配；角膜周邊部的圓錐無法驗(yàn)配RGP；角膜云翳甚至疤痕的可能。
 
所以，把握好適應(yīng)癥，選擇合適的患者是非常重要的。比如：當(dāng)患者不能適應(yīng)RGP時(shí)，可以做piggyback驗(yàn)配，甚至全鞏膜鏡驗(yàn)配，讓角膜完全“拱頂”。對(duì)于角膜屈光手術(shù)后的繼發(fā)性圓錐角膜患者，用RGP驗(yàn)配很難獲得良好的配適，piggyback（或軟硬結(jié)合鏡）就是良好的適應(yīng)證。如果遇到更困難的不規(guī)則角膜案例，piggyback也無法獲得良好配適的，我們只能采用鞏膜鏡，鞏膜鏡的驗(yàn)配是根據(jù)矢高來做驗(yàn)配的，中央?yún)^(qū)角膜與鏡片不接觸形成了“拱頂”配適。而視力矯正也很好，遺憾的是中國(guó)CFDA沒有批準(zhǔn)鞏膜鏡和軟硬結(jié)合鏡進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。
 
角膜屈光手術(shù)后的接觸鏡驗(yàn)配
 
雖然近年來角膜屈光手術(shù)取得了飛躍性的進(jìn)展，但是仍然有一小部分患者出現(xiàn)了不良并發(fā)癥，包括偏心切削，殘余光度（欠矯正）或過矯正，屈光回退、不規(guī)則角膜散光、術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜等。圖15中的患者，雙眼行過角膜屈光手術(shù)，但右眼繼發(fā)了圓錐角膜。這些患者即使其驗(yàn)光時(shí)的等效球鏡度為“0”(或接近“0”)，仍然會(huì)出現(xiàn)炫光、鬼影、重影等現(xiàn)象，尤其在夜晚或光線昏暗瞳孔擴(kuò)大后更加明顯。接觸鏡是處理這類患者的唯一有效方法，能獲得良好的矯正視覺質(zhì)量和雙眼視。圖16是上述患者右眼驗(yàn)配RGP的配適圖，該患者獲得了良好的矯正視力和視覺質(zhì)量。
 
對(duì)這一類角膜驗(yàn)配接觸鏡的挑戰(zhàn)在于，這些角膜都是經(jīng)過切削過的形態(tài)，不再是正常的角膜形態(tài)了。如果術(shù)后的角膜地形圖還算基本規(guī)則、對(duì)稱，還可以嘗試使用常規(guī)的軟鏡接觸鏡做驗(yàn)配。然而很多時(shí)候，由于角膜中央非常平坦，軟鏡容易在角膜中央形成皺褶而造成視力下降或視物變形——用眼底鏡看眼底時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)眼底影像變形。
 
RK（放射性角膜切開）是一種早期的角膜屈光手術(shù)，這種手術(shù)是在角膜中周邊區(qū)域做數(shù)條深度為90%角膜厚度的放射性切口，使周邊角膜相對(duì)隆起，角膜曲率變陡峭，中央?yún)^(qū)域的角膜組織受到周邊變陡峭的角膜拉力而平坦化，從而達(dá)到中央?yún)^(qū)域角膜曲率變平而矯正近視的目的（圖17）。這種術(shù)式常常會(huì)造成非常極端的角膜地形變化。
 
對(duì)RK術(shù)后的角膜做屈光矯正是比較困難的，在放射性切開處會(huì)產(chǎn)生衍射現(xiàn)象。軟鏡或框架鏡都無法處理這種癥狀。戴RGP時(shí)，淚液會(huì)填充這些放射性切開的不規(guī)則角膜縫隙，可以緩解這種情況，由淚液鏡填充不規(guī)則角膜區(qū)域，重建角膜屈光面。要注意的是，不要給這類患者（RK術(shù)后）驗(yàn)配軟鏡接觸鏡，否則在放射性角膜切開的位置容易長(zhǎng)新生血管。
 
這類角膜驗(yàn)配RGP時(shí)，要注意：常規(guī)RGP驗(yàn)配采用角膜曲率測(cè)量結(jié)果作為鏡片基弧的選擇參考，但是放射性角膜切開術(shù)后，角膜形態(tài)發(fā)生變化，如果仍采用中央?yún)^(qū)的角膜曲率作為基弧的選擇參考（圖18中左圖），則周邊區(qū)域鏡片就會(huì)過度平坦造成邊翹過大、從而導(dǎo)致淚液淤積，異物感強(qiáng)、舒適度差、定位差、鏡片不穩(wěn)定容易掉出等。一般應(yīng)參考中周部的角膜曲率作為RGP基弧選擇的參考如圖18中右圖所示，使得鏡片與中周部角膜平行配適，在中央形成淚液池。這樣的配適鏡片定位良好，舒適度佳，鏡片穩(wěn)定。
 
圖19是一RK術(shù)后患者的角膜地形圖，驗(yàn)配時(shí)一般采用角膜地形圖中周部的角膜曲率作為RGP試戴片基弧選擇的參考值，做熒光染色評(píng)估。該眼的RGP熒光配適圖見圖20。角膜中周部的放射性角膜切開手術(shù)瘢痕清晰可見。
 
角膜屈光手術(shù)后的角膜都有類似的特點(diǎn)：周邊曲率陡峭、中央曲率平坦，所以驗(yàn)配的配適原則都一樣。圖21是一行LASIC術(shù)后屈光回退患者的地形圖，用常規(guī)框架鏡或軟性接觸鏡矯正達(dá)不到患者的視力需求。圖22是該患者戴RGP后的配適效果。
 
但有時(shí)角膜中央?yún)^(qū)域的鏡片和角膜間的空隙太大會(huì)形成較多、較大的鏡下氣泡而嚴(yán)重影響矯正視力?？梢圆捎迷阽R片凹面注水，并低頭位戴鏡的方式排除氣泡，或者采用piggyback方法驗(yàn)配。也可以采用反幾何設(shè)計(jì)的RGP（中央平坦，周邊陡峭）驗(yàn)配，如kerasoftIC；或軟硬結(jié)合鏡，如synergeyespostsurgical(PS)等。還有一些軟鏡，如soclear設(shè)計(jì)，提供非常平坦的BC（BC10.80mm），但周邊用常規(guī)曲率設(shè)計(jì)的鏡片——這種形態(tài)正好與RK術(shù)后的角膜形態(tài)一致（也是反幾何設(shè)計(jì)）而且配戴舒適度很好。如驗(yàn)配效果還不滿意，則在這種反幾何設(shè)計(jì)的軟鏡的基礎(chǔ)上做piggyback驗(yàn)配，會(huì)獲得更好的配適效果。
 
當(dāng)然，具體采用什么樣的驗(yàn)配方法，還要結(jié)合患者的依從性、眼表敏感程度，屈光不正的情況，像差，鏡片定位和費(fèi)用等綜合考量。
 
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