“前幾天我發(fā)表了“為什么建立屈光發(fā)育檔案一定要強(qiáng)調(diào)擴(kuò)瞳驗(yàn)光？”一文后，很多同道給我留言，對(duì)文中提到的兒童建立屈光發(fā)育檔案建議“一刀切”用1%環(huán)噴托酯（賽飛杰）睫狀肌麻痹驗(yàn)光的觀點(diǎn)表示了不同的意見。我覺得很有意義，理不辯不明，所以整理了一下文字，再發(fā)一次，歡迎大家留言批評(píng)。”
一、建立屈光發(fā)育檔案的好處
屈光發(fā)育檔案是指定期（每3個(gè)月到半年）對(duì)兒童做裸眼視力、戴鏡矯正視力、睫狀肌麻痹驗(yàn)光、眼軸、角膜曲率、眼壓、身高等眼球和身體的發(fā)育的相關(guān)指標(biāo)做檢查并記錄結(jié)果形成的連續(xù)性的檔案記錄。每次檢查結(jié)果可與同齡兒童正常值對(duì)比，當(dāng)相關(guān)的檢查指標(biāo)異常，向近視化發(fā)展時(shí)，能及時(shí)發(fā)出“預(yù)警”，以引起家長(zhǎng)重視采取措施，避免或延后近視的發(fā)生；對(duì)已近視的兒童則采取措施減緩近視發(fā)展，避免發(fā)展為高度近視。
通過屈光發(fā)育檔案：
家長(zhǎng)可以了解到兒童眼球屈光發(fā)育的現(xiàn)狀和進(jìn)程；
能有效預(yù)警近視的發(fā)生發(fā)展；
視光醫(yī)生，可以依據(jù)屈光發(fā)育檔案資料提出有意義的近視控制方法和手段；
學(xué)?？梢粤私獾綄W(xué)生們的整體近視患病率、發(fā)病率、近視進(jìn)展率情況；
醫(yī)生和科研工作者可以研究近視發(fā)生發(fā)展的流行病學(xué)“大數(shù)據(jù)”。
所以，屈光發(fā)育檔案是近視進(jìn)展監(jiān)測(cè)的有效工具，是預(yù)防近視的重要手段，現(xiàn)在全國(guó)很多機(jī)構(gòu)都開始建立屈光發(fā)育檔案了。我在前文“兒童近視防控三板斧之——屈光發(fā)育檔案梅穎”中有重點(diǎn)介紹。
二、一定要做睫狀肌麻痹驗(yàn)光（擴(kuò)瞳驗(yàn)光）嗎？
然而在開展屈光發(fā)育檔案的過程中，很多近視防控基地發(fā)現(xiàn)很難和家長(zhǎng)溝通擴(kuò)瞳驗(yàn)光，很多家長(zhǎng)還認(rèn)為使用睫狀肌麻痹劑擴(kuò)瞳驗(yàn)光對(duì)孩子的眼睛有害。所以都在詢問——一定要做睫狀肌麻痹驗(yàn)光（擴(kuò)瞳驗(yàn)光）嗎？能否不做擴(kuò)瞳驗(yàn)光，用小瞳主覺驗(yàn)光的結(jié)果，或者小瞳電腦驗(yàn)光的結(jié)果來替代呢？
三、幾個(gè)概念
1基礎(chǔ)調(diào)節(jié)張力（睫狀肌張力）
生理性的調(diào)節(jié)，是睫狀肌保持的基本張力，是活體的正常的生理狀態(tài)，個(gè)體差異大。
2調(diào)節(jié)
使用調(diào)節(jié)時(shí)，眼球的總體屈光力增加，屈光狀態(tài)向負(fù)度數(shù)方向漂移，是遠(yuǎn)距主覺驗(yàn)光要控制的部分。理想的遠(yuǎn)距主覺驗(yàn)光要求沒有這種調(diào)節(jié)參與。
3小瞳電腦驗(yàn)光
未使用睫狀肌麻痹劑，自然狀態(tài)下，可能有調(diào)節(jié)參與的情況下用電腦驗(yàn)光儀做的驗(yàn)光結(jié)果。如果調(diào)節(jié)控制不良的話，驗(yàn)光結(jié)果很容易向負(fù)度數(shù)（近視方向）偏移。即是：遠(yuǎn)視度數(shù)會(huì)比真實(shí)的變低，平光的變?yōu)榻?，近視的度?shù)會(huì)比真實(shí)的更高（我們見過一個(gè)正視眼的6歲兒童，電腦驗(yàn)光測(cè)量出-7.00D的近視）。年齡越小，這種情況越容易發(fā)生，所以對(duì)于調(diào)節(jié)強(qiáng)的兒童，小瞳電腦驗(yàn)光的結(jié)果不可靠。
4小瞳主覺驗(yàn)光
根據(jù)小瞳電腦驗(yàn)光的結(jié)果，按MPMVA原則做的驗(yàn)光。MPMVA原則，即最正之最佳視力原則。最佳視力是指驗(yàn)光時(shí)要獲得最好的視力，能矯正到1.5的視力，就到1.5，而不是到1.0。驗(yàn)光的目標(biāo)是最佳視力，而不一定是1.0。在獲得最佳視力的基礎(chǔ)上，選擇最“正”的光度，即為MPMVA。先講“最佳視力”再講“最正”。
小瞳主覺驗(yàn)光同樣有可能調(diào)節(jié)控制不佳，驗(yàn)光結(jié)果向負(fù)度數(shù)（近視方向）偏移，所以兒童小瞳主覺驗(yàn)光可能會(huì)不穩(wěn)定。
5擴(kuò)瞳驗(yàn)光
通過使用睫狀肌麻痹劑，消除調(diào)節(jié)的影響，這種狀態(tài)反映的是眼球真實(shí)的屈光度。因?yàn)橛昧怂?，通過藥物作用打斷了調(diào)節(jié)機(jī)制，驗(yàn)光結(jié)果重復(fù)性較高，即使用電腦驗(yàn)光也可快速（幾秒內(nèi)）獲得相對(duì)準(zhǔn)確、穩(wěn)定的結(jié)果。很多SCI文章，都是采用充分睫狀肌麻痹后直接做電腦驗(yàn)光作為研究數(shù)據(jù)分析的。
擴(kuò)瞳驗(yàn)光不是正常的視物狀態(tài)，是無調(diào)節(jié)參與，無調(diào)節(jié)張力情況下的驗(yàn)光結(jié)果，是主觀驗(yàn)光的基礎(chǔ)。
注意使用擴(kuò)瞳驗(yàn)光時(shí)，睫狀肌麻痹要充分。不同的睫狀肌麻痹劑藥效不同，睫狀肌麻痹(調(diào)節(jié)麻痹)的程度不同，臨床推薦使用用1%環(huán)噴托酯（賽飛杰）。環(huán)噴托酯是一種人工合成的強(qiáng)力抗膽堿藥物，與托吡卡胺相似，屬于短效睫狀肌麻痹劑，但其睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺。具體可參考我前面的文章：什么是快速/慢速擴(kuò)瞳驗(yàn)光？
睫狀肌麻痹劑對(duì)調(diào)節(jié)麻痹充分，也同時(shí)消除了基礎(chǔ)調(diào)節(jié)張力。
6復(fù)光（睫狀肌麻痹恢復(fù)后的小瞳主覺驗(yàn)光）
睫狀肌麻痹藥效消失后，在擴(kuò)瞳驗(yàn)光基礎(chǔ)上再做一次小瞳主覺驗(yàn)光稱為復(fù)光。人眼正常的用眼狀態(tài)是沒有睫狀肌麻痹效果的，所以需要在這種正常的情況下（小瞳）再做一次主覺驗(yàn)光，稱為復(fù)光。復(fù)光的結(jié)果反映的是眼睛正常情況下的屈光狀態(tài)。
小瞳主覺驗(yàn)光的視光學(xué)檢查目標(biāo)也是MPMVA原則。
生理性的調(diào)節(jié)張力恢復(fù)，復(fù)光結(jié)果包含了調(diào)節(jié)張力，會(huì)比擴(kuò)瞳驗(yàn)光的結(jié)果向負(fù)度數(shù)（近視方向）偏移。在擴(kuò)瞳驗(yàn)光結(jié)果做參考，按MPMVA的流程驗(yàn)光，復(fù)光是要求僅有基礎(chǔ)的調(diào)節(jié)張力的結(jié)果。
7配鏡處方
依據(jù)個(gè)體的用眼需求、年齡、調(diào)節(jié)能力、集合能力、AC/A、隱斜、適應(yīng)性等視功能檢查結(jié)果等個(gè)性化特點(diǎn)給個(gè)體的驗(yàn)
配眼鏡的處方。因?yàn)閭€(gè)體的需求和視光學(xué)檢查結(jié)果差異比較大，配鏡處方的視力矯正目標(biāo)不一定是最佳的，而是同時(shí)考慮了戴鏡的舒適性和
持久性的。
比如，一個(gè)8歲兒童：
小瞳電腦驗(yàn)光：-5.00DS（調(diào)節(jié)未控制，向負(fù)度數(shù)偏移）
小瞳主覺驗(yàn)光：-3.00DS——1.2（調(diào)節(jié)控制不一定滿意，驗(yàn)光結(jié)果相對(duì)近視偏移）
擴(kuò)瞳驗(yàn)光:-2.50DS——1.0（調(diào)節(jié)完全消除，但因?yàn)橥讛U(kuò)大，像差增加，矯正視力差一些）
復(fù)光：-2.75DS——1.2（包含了恢復(fù)的生理性調(diào)節(jié)張力）
配鏡處方：-2.50DS（雙眼視功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)隱斜大，AC/A大，所以負(fù)鏡欠矯正些以減少看近時(shí)的調(diào)節(jié)刺激，減少調(diào)節(jié)性會(huì)聚，減少內(nèi)隱斜）
四、調(diào)節(jié)與高跟鞋
打一個(gè)形象的比方，調(diào)節(jié)就像高跟鞋。我們量身高的時(shí)候，要脫鞋測(cè)量。否則這次量身高穿了平跟鞋160cm，下次量身高穿脫鞋157cm，再下次量身高穿高跟鞋16
5cm……擴(kuò)瞳就是脫鞋量身高，基礎(chǔ)調(diào)節(jié)張力是鞋墊，調(diào)節(jié)是平跟鞋、高跟鞋。兒童屈光發(fā)育檔案建立，測(cè)量身高還是統(tǒng)一都脫鞋光腳測(cè)量吧，而且每次都要脫鞋，到不同的機(jī)構(gòu)測(cè)量都脫鞋。
五、用擴(kuò)瞳驗(yàn)光（睫狀肌麻痹驗(yàn)光）是做屈光發(fā)育檔案的標(biāo)準(zhǔn)
因?yàn)閮和{(diào)節(jié)力強(qiáng)，所以驗(yàn)光時(shí)需要在保留基礎(chǔ)調(diào)節(jié)張力的情況下控制調(diào)節(jié)。對(duì)于“大規(guī)模、批量”來建檔的近視防控機(jī)構(gòu)，我們是要了解的是兒童沒有調(diào)節(jié)影響情況下的真實(shí)屈光度，所以擴(kuò)瞳驗(yàn)光是一個(gè)比較容易統(tǒng)一的指標(biāo)，人主觀因素影響最小，重復(fù)性最好。因此，用擴(kuò)瞳驗(yàn)光（睫狀肌麻痹驗(yàn)光）是屈光發(fā)育檔案的標(biāo)準(zhǔn)。
如果因?yàn)榧议L(zhǎng)不接受擴(kuò)瞳驗(yàn)光，用小瞳主覺驗(yàn)光的結(jié)果，或者小瞳電腦驗(yàn)光的結(jié)果來替代就可能會(huì)出現(xiàn)以下情況：
家長(zhǎng)把擴(kuò)瞳驗(yàn)光的結(jié)果當(dāng)配鏡處方用，到網(wǎng)上配鏡，導(dǎo)致配鏡不適，視力矯正不良或者反而促進(jìn)近視進(jìn)展；
用小瞳主覺驗(yàn)光結(jié)果替代，每次驗(yàn)光的調(diào)節(jié)控制情況不同，驗(yàn)光結(jié)果波動(dòng)。比如去年驗(yàn)光是-2.50D，本次驗(yàn)光結(jié)果是-3.00D，而如果做擴(kuò)瞳驗(yàn)光其實(shí)都是-2.25D，近視沒增長(zhǎng)；
本次小瞳主覺驗(yàn)光結(jié)果近視偏高（比如-3.00DS），下次家長(zhǎng)接受擴(kuò)瞳驗(yàn)光了，驗(yàn)光結(jié)果是-2.50D，家長(zhǎng)會(huì)質(zhì)疑機(jī)構(gòu)驗(yàn)光錯(cuò)誤；
反之，本次做了擴(kuò)瞳驗(yàn)光，-3.00D，下次來做的是小瞳驗(yàn)光-4.50D，家長(zhǎng)認(rèn)為近視增加太快；
在A機(jī)構(gòu)小瞳主覺驗(yàn)光-3.00D；在B機(jī)構(gòu)擴(kuò)瞳驗(yàn)光-2.75D；在C機(jī)構(gòu)小瞳主覺驗(yàn)光-3.5D……沒有比較基準(zhǔn)。
所以，如果家長(zhǎng)不能接受擴(kuò)瞳驗(yàn)光的，就直接留空。否則驗(yàn)光的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，基線不一致，沒有可比性，無法說明兒童屈光進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。
六、推薦建立屈光發(fā)育檔案的標(biāo)準(zhǔn)
也提示我們，在進(jìn)行屈光發(fā)育檔案建立時(shí)，一定要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，兒童在同一時(shí)間在任何機(jī)構(gòu)做的檢查結(jié)果都要基本一致。
推薦的標(biāo)準(zhǔn)是：
都使用充分的睫狀肌麻痹，都使用1%環(huán)噴托酯（賽飛杰）；
都按擴(kuò)瞳驗(yàn)光（充分的睫狀肌麻痹后）獲得最佳視力的驗(yàn)光結(jié)果；
一定要向家長(zhǎng)說明，建立屈光發(fā)育檔案時(shí)做的擴(kuò)瞳驗(yàn)光不是以配鏡為目的，而是為了了解兒童的屈光變化，不可用該處方直接配鏡。如果要配鏡的，還需要做相應(yīng)的視功能檢查并結(jié)合用眼需求給配鏡處方。配鏡處方可能與擴(kuò)瞳驗(yàn)光的結(jié)果不同。
七、討論：兒童驗(yàn)光要求都擴(kuò)瞳的一刀切做法是否合理？
1用視功能檢查來判斷是否需要擴(kuò)瞳，不要一刀切
有人說，兒童驗(yàn)光也不宜一刀切，要求都擴(kuò)瞳的，做好充分霧視，結(jié)合視功能檢查的結(jié)果也可以的。
的確，我們并不否認(rèn)充分霧視和視功能檢查的作用。我們也主張兒童配鏡要結(jié)合NRA、PRA的檢查，不一定要睫狀肌麻痹驗(yàn)光。最好的方法，是先做“小瞳驗(yàn)光”和視功能檢查，再根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步擴(kuò)瞳驗(yàn)光。比如：NRA檢查發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不能放松，則提示調(diào)節(jié)緊張，可考慮睫狀肌麻痹驗(yàn)光。（具體可參考我發(fā)表的前文：兒童驗(yàn)光是否要擴(kuò)瞳？——看看美國(guó)視光師如何做（修訂版））。
但是本文說的是對(duì)于需要規(guī)?；?、批量的兒童建檔群體，想象一下如果一個(gè)驗(yàn)光師一天要驗(yàn)幾十個(gè)光，還要認(rèn)真、耐心地做視功能檢查，難保驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。
考慮到各地參差不齊的驗(yàn)光水平，我們認(rèn)為一刀切的以擴(kuò)瞳驗(yàn)光結(jié)果作為屈光發(fā)育檔案的標(biāo)準(zhǔn)更優(yōu)，更加可控。況且這里沒有討論配鏡，僅是講建立屈光發(fā)育檔案的驗(yàn)光標(biāo)準(zhǔn)。
2用眼軸反映屈光發(fā)育狀態(tài)
有人提出可以用眼軸指標(biāo)來反映屈光發(fā)育的情況的。的確，眼軸是衡量是否伴隨眼底病風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)。在正視眼，眼軸也會(huì)自然增長(zhǎng)，由角膜曲率平坦化（1歲前）和晶體曲率平坦化（晶體屈光度降低，遠(yuǎn)視化）補(bǔ)償眼軸增長(zhǎng)帶來的近視化。但是不同年齡兒童的眼軸增長(zhǎng)速率不同（按《Americanacademyofophthalmology，section6，pediatricophthalmologyandstrabi
smus》圖2、圖3），仍然無法精確估算屈光度的變化。所以不能看到眼軸增長(zhǎng)就認(rèn)為是近視發(fā)展了。
圖3兒童角膜曲率和晶體屈光度變化規(guī)律
此外，有極少部分兒童是曲率性近視，或因?yàn)榘殡S眼部疾患（如圓錐角膜、球形晶體等），近視是由非眼軸的因素造成的，僅憑眼軸會(huì)遺漏這些情況。
3通過眼軸和角膜曲率測(cè)量的結(jié)果來推算屈光度
那通過眼軸和角膜曲率測(cè)量的結(jié)果來推算兒童的屈光度是否可行呢，這樣就可以不用做擴(kuò)瞳驗(yàn)光了？但我們認(rèn)為，從眼軸和角膜曲率計(jì)算的屈光度不夠準(zhǔn)確，也不如用屈光度直觀，家長(zhǎng)很難理解眼軸的變化與視覺發(fā)育的關(guān)系。
如果僅是做科研，倒是可以僅用眼軸指標(biāo)而剔除屈光度來衡量的。
4睫狀肌麻痹劑有副作用
的確睫狀肌麻痹劑有少量的副作用，有興趣的同學(xué)可以參考我前面的文章：什么是快速/慢速散瞳驗(yàn)光？同時(shí)也會(huì)帶來短期的不便，如瞳孔擴(kuò)大，畏光；看近困難（近視眼則因?yàn)檫h(yuǎn)點(diǎn)在近處，不會(huì)出現(xiàn)看近困難）等，但總的來說是非常安全的。我們認(rèn)為如果能以短期的不便，換來統(tǒng)一的屈光檢查基線標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)兒童屈光發(fā)育，這點(diǎn)“犧牲”還是可以接受的。
八、小結(jié)
在兒童屈光發(fā)育檔案的建檔過程中，擴(kuò)瞳驗(yàn)光是為了獲得統(tǒng)一的“基線”。
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