3.1單純性高度近視以屈光矯治為主

3．1.1框架眼鏡簡單有效,無明顯禁忌證,但存在邊緣較厚、鏡片較重、眼睛外觀縮小及視網膜像縮小等問題。

3．1.2接觸鏡需在有專業(yè)驗配資質的機構驗配,并定期隨訪以減少并發(fā)癥發(fā)生。與框架眼鏡相比,配戴者眼睛表觀大小和視網膜像大小均不受明顯影響,但需要患者具有良好的依從性和衛(wèi)生習慣。接觸鏡分為軟鏡和硬鏡,硬鏡具有較強的硬度和較好的光學性能,且可以通過淚液鏡矯正部分角膜散光,可以提供更好的視網膜成像質量。傳統(tǒng)軟鏡隨屈光度數增加而增厚,透氧能力下降,但現(xiàn)代工藝可定制高透氧的高度近視軟鏡,也可考慮選用。

3．1.3角膜屈光手術適合屈光度數穩(wěn)定,有摘鏡意愿的患者。可選擇的主要主流手術方式有：基質手術包括飛秒激光輔助制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（FemtosecondLASIK,FS-LASIK）、飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（SMILE）,表層手術包括機械法去上皮準分子激光角膜切削術（PRK）、酒精輔助去上皮準分子激光角膜切削術（LASEK）及激光輔助去上皮準分子激光角膜切削術（Trans-epithelialphotorefractivekeratectomy,TPRK）等。推薦的屈光不正度數矯正范圍為[13,14]：FS-LASIK不超過-12.00D,SMILE不超過-10.00D,表層手術不超過-8.00D。圓錐角膜、角膜過?。ㄖ醒虢悄ず穸?lt;480μm,預期剩余角膜中央基質厚度<250μm）及存在尚未控制的眼部活動性炎癥或疾病者不宜手術。

3．1.4眼內屈光手術適用于屈光度數穩(wěn)定的患者,尤其適合超過角膜屈光手術適應范圍,或眼表條件不宜進行角膜屈光手術而又有摘鏡需求的患者。可選擇的主流手術方式主要包括有晶狀體眼人工晶狀體植入術（Phakicintraocularlensimplantation,PIOL）和屈光性晶狀體置換術（Refractivelensexchange,RLE）。PIOL術多用于晶狀體功能完好的年輕人,現(xiàn)多將人工晶狀體植入后房,具有可逆性和術后保持原有的調節(jié)功能的優(yōu)點。FDA批準用于PIOL術的人工晶狀體最高可矯正-23.00D的高度近視[15]。RLE尤其適用于已出現(xiàn)老視、白內障或晶狀體硬化以及晶狀體脫位的高度近視患者[16]。目前已有報道使用RLE矯正的最高屈光不正度數為-24.00D[17,18]。眼內屈光手術需注意術前眼壓、眼底、房角結構和角膜內皮細胞的檢查,存在尚未控制的眼部活動性炎癥或疾病的患者不宜進行手術。

3.2病理性近視需防治結合

由于病理性近視的屈光不正度數持續(xù)增長,故屈光矯治手段以框架眼鏡和接觸鏡為主。除去屈光矯治以外,還應常規(guī)進行眼底檢查,以便及時發(fā)現(xiàn)并治療病理性近視眼底并發(fā)癥,防止視力不可逆損害。針對一些高危人群,需重點防控。如有高度近視遺傳家族史的、遠視儲備少的、用眼負荷大且雙眼視功能不正常的人群。

3.2.1患者宣教告知患者高度近視容易并發(fā)黃斑出血、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網膜脫離等眼底病變,囑咐高度近視患者必須避免或減少眼部碰撞和激烈運動,如可以游泳、跑步,但少做跳水、蹦極等運動。遇到眼前有閃光感覺時,必須盡快就醫(yī),檢查視網膜是否有裂孔。已發(fā)現(xiàn)眼底病理改變的高度近視患者需要定期進行眼底檢查。

3.2.2眼軸控制眼軸增長是病理性近視的基本病理改變?？刂蒲圯S增長既是控制病理性近視進展的方法,也是預防病理性近視并發(fā)黃斑裂孔、視網膜脫離、劈裂等眼底病變的有效手段。后鞏膜加固術不僅可以有效阻止前后眼軸進一步增長或縮短眼軸[19],聯(lián)合晶狀體或玻璃體手術還可以治療黃斑劈裂[20]、視網膜劈裂[21]。雖有部分研究初步證明角膜塑形鏡[22,23,24]和低濃度阿托品[25]對高度近視患者有延緩眼軸增長的效果,但仍需進一步研究和觀察。

3.2.3治療并發(fā)癥病理性近視主要并發(fā)癥包括CNV、近視性牽拉性黃斑病變、視網膜病變、斜視等,針對這些并發(fā)癥,有以下幾種治療手段。

（1）CNV：抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物玻璃體腔內注射已經取代傳統(tǒng)的光動力療法（PDT）,是目前一線治療方法[26]。大型隨機對照試驗（RCT）研究顯示抗VEGF類藥物治療繼發(fā)于病理性近視的CNV,患者視力顯著提高,解剖學結構改善明顯,且注射次數較少?；颊咴诖_診CNV后應盡早治療,越早治療,保留的視覺功能越好[27,28]。

（2）斜視：對于高度近視眼限制性下斜視,當肌肉走行正常,偏斜角度小,且眼球運動受限不明顯時可應用內直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術;當外直肌和上直肌的走行出現(xiàn)異常,眼球運動明顯受限時,可采用Loopmyopexy術或其改良術式進行治療[29,30,31]。

（3）近視性牽拉性黃斑病變：單純的黃斑裂孔行玻璃體切除術有很高的閉孔率。當伴發(fā)黃斑裂孔性視網膜脫離時,常采用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內注氣術治療,可有效提高閉孔率,減少復發(fā)概率。

（4）周邊視網膜病變：當僅存在視網膜格子樣變性時,初發(fā)且對視覺功能無影響者可密切隨訪,每半年一次;當視網膜變性患者不能按時隨訪時可考慮視網膜光凝術封閉視網膜變性區(qū),以防病變進一步發(fā)展出現(xiàn)視網膜裂孔及視網膜脫離。當出現(xiàn)視網膜周邊裂孔,無明顯視網膜脫離時,可積極進行視網膜光凝,預防視網膜脫離。當出現(xiàn)明顯的視網膜脫離時,可根據病情選擇不同手術方式,根據不同部位可選擇玻璃體腔注氣、注油或外路手術,幫助視網膜復位。

3.3高度近視患者應重視雙眼視功能的訓練與康復

雙眼視功能訓練包括：

3.3.1調節(jié)功能訓練包括推進法、遠近文字法、反轉拍訓練法等,可以提高調節(jié)幅度和調節(jié)靈活度;

3.3.2聚散功能訓練可通過偏振片立體圖、孔徑訓練儀、Brock線法等鍛煉聚散功能。

3.4非視覺健康服務同樣重要[32]

對于一些已經發(fā)展到晚期并伴有多種并發(fā)癥的高度近視患者,其視覺功能可能已經無法恢復,通過手術、藥物及屈光矯正也未能改善,甚至出現(xiàn)盲或低視力的可能。此時,視覺矯治將不是治療關鍵,生活基本技能康復、閱讀書寫技能培訓、定向行走和盲杖使用、心理康復、家庭環(huán)境的針對性布置等非視覺健康服務應成為新的關注點。所以高度近視患者不僅需要臨床工作者們的努力,更需要一個龐大的團隊去踐行非視覺健康服務,來幫助低視力人群重拾生活信心,實現(xiàn)自我價值。