兒童眼部畸形患者是眼部整形患者中的重要群體之一。兒童的生理、解剖與成年人有很大差異，兒童的視功能、眼眶及面部均處于發(fā)育期，其眼部畸形尤其是一些先天性畸形常伴有或最終導(dǎo)致視功能異常，先天或后天性的眼球缺失或發(fā)育不全則致眼眶及面部發(fā)育遲滯，因此兒童眼部整形不單純?yōu)橐环N整形美容手術(shù)，更多需關(guān)注整形手術(shù)對(duì)兒童視功能及眼眶發(fā)育的影響，因此選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式對(duì)于兒童眼部整形尤為重要。（眼科，2009，18：363-366)

　　關(guān)鍵詞：眼部整形；兒童；視功能；眼眶；發(fā)育

　　從新生兒到青春前期的兒童是一群生理、解剖與成年人有相當(dāng)差異的、成長(zhǎng)中的個(gè)體，雖然解剖學(xué)上與成年人有相同的器官，但結(jié)構(gòu)成熟度、比例和質(zhì)地完全不同，在不同年齡之間也有差異，而生理上小兒是一群快速成長(zhǎng)的的個(gè)體，不同年齡的小兒有不同的生理，因此不能把小兒看成單一群體或成年人的縮小體，必需考慮其解剖及生理的特殊性和差異性⑴。小兒眼部整形手術(shù)歸屬于小兒眼科，小兒的眼部畸形較大程度上影響著視功能及眶面部的發(fā)育，小兒眼部整形在很大程度上不同于成年人眼部整形，它不單純是整形美容，而是修復(fù)與重建，是對(duì)視功能發(fā)育及眼眶發(fā)育的保護(hù)與促進(jìn)。

　　整形手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，而小兒眼部組織結(jié)構(gòu)脆弱，過早手術(shù)可能療效不佳，過晚手術(shù)可能影響視功能及眶面部發(fā)育。因此根據(jù)兒童眼部畸形的病理情況、生長(zhǎng)發(fā)育狀況、機(jī)體承受能力等綜合考慮，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要。由于不同年齡小兒眼部組織發(fā)育情況不同，因此手術(shù)方式亦應(yīng)根據(jù)年齡而選擇最為合理的方式。眼部整形中所有手術(shù)都可能涉及小兒患者，由于外傷等原因造成的一些畸形如眥角畸形、結(jié)膜囊狹窄等整復(fù)原則與成年人相同，在此不予闡述。本文主要針對(duì)小兒眼部整形中有特異性的、常見先天及后天畸形進(jìn)行闡述。

　　一、先天性或獲得性無眼球、小眼球

　　患兒的治療

　　先天性無眼球者罕見，常見的是停滯在不同發(fā)育階段直徑小于15mm的小眼球。白種人先天性小眼球發(fā)病率萬分之1.2~1.8，先天性無眼球的發(fā)病率萬分之0.2~0.6。多因病毒感染、接觸某些化學(xué)制劑或放射線、維生素A缺乏、染色體異常等導(dǎo)致。小眼球患兒除眼軸明顯短外，其眼球結(jié)構(gòu)及眼眶容積都不同于健康眼。

　　此類患者即使有一個(gè)小眼球存在，多數(shù)都沒有視力存留，治療只是圍繞改善外觀及刺激眼眶發(fā)育而進(jìn)行。

　　正常小兒顱面部的發(fā)育依賴于眼眶的生長(zhǎng)發(fā)育，而骨性眶腔的增大與眼球發(fā)育相關(guān)，因此眼眶發(fā)育期間，眼球體積過小或眼球缺失可造成患者眼眶及面部骨性發(fā)育遲滯。

　　文獻(xiàn)指出—個(gè)固定大小的眶內(nèi)植入物并不能刺激眼眶發(fā)育達(dá)到正常水平，而且越早期植入尤其是1歲內(nèi)行眶內(nèi)植入物者，隨著患兒的發(fā)育必將面臨二次或三次手術(shù)的可能。先天小眼球者盡管眼球較小，但其對(duì)眼眶發(fā)育較之固定大小的眶內(nèi)植入物更為有效，因此不主張行小眼球的摘除。那么小兒無眼球或小眼球如何刺激或干預(yù)其眼眶的發(fā)育呢？

　　（一）國(guó)際上促進(jìn)無眼球或小眼球眼眶發(fā)育的措施

　　1、組織擴(kuò)張器

　　Gossman等將22mm（擴(kuò)張器最終擴(kuò)張后的直徑）的組織擴(kuò)張器植入先天小眼球及無眼球患JL（10個(gè)月至6歲）肌錐內(nèi)，而將注水閥通過眶外緣顳肌下埋于耳廓上方，植入術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行生理鹽水注射，使擴(kuò)張器體積增大，促使眼眶正常發(fā)育，但由于擴(kuò)張器內(nèi)的壓力常高達(dá)150~200mmHg，對(duì)患兒造成了極大的不適，且無法避免引起組織缺血、感染、擴(kuò)張器脫出等并發(fā)癥。

　　2、滲透壓依賴性自行膨脹擴(kuò)張物

　　滲透壓依賴性自行膨脹擴(kuò)張物是一種高度親水性的聚合物——乙烯基吡咯烷酮和甲醇異丁烯酸，也稱水凝肢，它靠滲透壓差吸收水分而膨脹，在干燥、脫水狀態(tài)下制成任意的形狀和大小，置入眶內(nèi)或結(jié)膜囊內(nèi)，數(shù)周內(nèi)膨脹而達(dá)到最初體積的9.6倍，從而完成結(jié)膜囊及眼眶的擴(kuò)張。其膨脹率在生產(chǎn)時(shí)已設(shè)定，并能精確控制但其膨脹速率過快，難以達(dá)到緩慢增大眶內(nèi)壓而達(dá)到促進(jìn)眼眶發(fā)育的目的，而且仍需要置換。

　　（二）國(guó)內(nèi)采用的方法是不斷置換增大的義眼

　　患兒3歲時(shí)所需替代的眶容積應(yīng)在3.6~4.2ml，5歲時(shí)所需替代的眶容積在6ml以下。在迄今國(guó)內(nèi)尚沒有一個(gè)完好的可擴(kuò)張眶內(nèi)植入物情況下，在5歲前尤其是3歲前，以一個(gè)充足容積的義眼來代替眶容積缺失是可行的。目前我們所配制的中空義眼容積可達(dá)3.8~4.6ml，而其重量?jī)H相當(dāng)于1.5~2.0ml義眼的重量，其對(duì)上下瞼及眶組織的壓迫明顯減少。

　　1歲內(nèi)幼兒生長(zhǎng)最快，3歲前為眼球眼眶快速生長(zhǎng)期，因此在這一階段義眼的更換應(yīng)更頻繁，要視患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況選擇3個(gè)月或半年更換義眼一次。至患兒5歲時(shí)再考慮植入一個(gè)與成年眶內(nèi)植入物相近大小的固定植入物，這樣對(duì)于患兒來講可能是更加合理的選擇。但是更加確鑿的結(jié)論還有待于更為長(zhǎng)期和深入的研究后方能得出。

　　二、先天性小瞼裂綜合征

　　先天性小瞼裂綜合征指瞼裂長(zhǎng)度及寬度均較正?？s小，是一種先天性眼瞼異常，具有上瞼下垂、小瞼裂、反向型內(nèi)眥贅皮、內(nèi)眥間距增寬等特征，同時(shí)部分病例伴有全身異常。它是一種常染色體顯性遺傳病，多發(fā)生于自發(fā)的基因突變。

　　先天性小瞼裂綜合征不僅嚴(yán)重影響患兒面部外觀，50%以上患兒存在弱視，因此多主張相對(duì)早期手術(shù)，但由于患兒過小，組織發(fā)育不成熟均影響手術(shù)效果，一般認(rèn)為瞼裂開大術(shù)以3歲時(shí)手術(shù)為宜，反向型內(nèi)眥贅皮則可提前于2歲左右進(jìn)行。目前主張分期手術(shù)，在瞼裂開大術(shù)后3~6個(gè)月局部情況穩(wěn)定后再行上瞼下垂矯正手術(shù)，然后盡早行弱視訓(xùn)練。

　　在小瞼裂綜合征病例中，內(nèi)眥成形及瞼裂開大多選用“Y-V”成形術(shù)或Mustard內(nèi)眥成形術(shù)。如內(nèi)眥開大效果不滿意，在術(shù)后3個(gè)月可行外眥開大術(shù)，如FOX外眥開大術(shù)等。因先天性小瞼裂綜合征患者提上瞼肌無肌力，一般選用利用額肌力量的手術(shù)方式。

　　三、先天性上瞼下垂

　　在眼部整形美容手術(shù)中，上瞼下垂手術(shù)最常見。上瞼下垂不僅影響眼部外觀，還可影響視功能，造成弱視，而且部分上瞼下垂患者為擺脫下垂上瞼的干擾，常利用額肌的收縮或采用仰頭視物，可造成脊柱畸形。

　　（一）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

　　先天性上瞼下垂成年期后，患者有手術(shù)要求者即可考慮手術(shù)。但對(duì)于小兒手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在較多爭(zhēng)議。

　　1.先天性重度或完全性上瞼下垂

　　單側(cè)完全性上瞼下垂者，可導(dǎo)致患兒弱視形成，理論上越早手術(shù)對(duì)于患兒的視功能改善越好，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者主張?jiān)?歲內(nèi)手術(shù)，但幼兒提上瞼肌和額肌均未完全發(fā)育成熟，因此過早手術(shù)必然影響手術(shù)效果。目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者選擇在患兒1歲左右手術(shù)，手術(shù)方式則釆用間接額肌懸吊方式，如采用硅肢條、闊筋膜等，此種懸吊方式術(shù)后都可能存在一定程度欠矯，但可減少上瞼對(duì)于視軸的遮蓋，如欠矯明顯者3歲后可考慮行額肌瓣懸吊手術(shù)。

　　雙側(cè)完全性上瞼下垂患兒多釆取仰頭視物，因此多不存有遮蓋性弱視，不必過早手術(shù)。但由于患兒長(zhǎng)期仰頭視物可造成脊柱后彎畸形，此類患兒可考慮學(xué)齡前手術(shù)。

　　2.先天性中度上瞼下垂

　　中度上瞼下垂患兒瞳孔未被完全遮擋，而且有可能釆用仰頭視物以代償，因此不一定存在弱視，此種情況患兒屈光狀態(tài)的判定至關(guān)重要，如已存在弱視者應(yīng)在3歲左右手術(shù)，術(shù)后盡早進(jìn)行弱視訓(xùn)練。如無弱視，單純從美容角度及手術(shù)效果來考慮，待提上瞼肌發(fā)育較為成熟，一般考慮在12歲后行手術(shù)矯正美容效果更好。但由于外觀不良，可造成患兒人格心理發(fā)育的異常，故家長(zhǎng)有手術(shù)要求者也可在學(xué)齡前手術(shù)。再者由于下垂的上瞼壓迫角膜，部分病例可能存在角膜不規(guī)則散光，此種情況也可考慮學(xué)齡前進(jìn)行手術(shù)治療。

　　3.先天性輕度上瞼下垂

　　輕度上瞼下垂者上瞼遮蓋瞳孔矣1/3，多數(shù)患兒不存在弱視，而且外觀影響并不嚴(yán)重，因此可考慮12歲或以后再手術(shù)。

　　（二）與其他眼外肌異常的相關(guān)性

　　在先天性上瞼下垂的檢查中，由于下垂的上瞼遮擋及兒童的不合作，醫(yī)生常忽略了其他眼外肌異常的判定，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇上的失誤。而上瞼下垂合并有其他眼外肌異常時(shí)，則需判斷是否需先行斜視矯正。因此上瞼下垂術(shù)前檢查中應(yīng)特別關(guān)注眼位及眼球運(yùn)動(dòng)的檢查。

　　（三）手術(shù)方式的選擇

　　上瞼下垂手術(shù)矯正目的是提高下垂的上瞼，恢復(fù)正常的瞼裂高度，使視軸擺脫下垂上瞼的干擾，防止弱視。既要達(dá)到美容目的，又要達(dá)到生理功能的恢復(fù)。

　　學(xué)齡前兒童因提上瞼肌未發(fā)育成熟，肌肉發(fā)育過于菲薄，如釆用利用提上瞼肌的術(shù)式，術(shù)后多數(shù)出現(xiàn)欠矯，而且行提上瞼肌腱膜過度截除勢(shì)必影響提上瞼肌的發(fā)育，綜上考慮學(xué)齡前兒童多釆用利用額肌力量的手術(shù)，不損傷提上瞼肌，可以保證提上瞼肌的發(fā)育，又可改善患兒外觀及盡早行弱視治療，如患者成年后因外觀不滿意或存在較嚴(yán)重的瞼裂閉合不全者，可將額肌瓣放回原位再次行提上瞼肌縮短術(shù)

　　在利用額肌力量的手術(shù)方式中，目前較推崇直接利用額肌力量者，采用額肌瓣或額肌腱膜瓣提拉上瞼，由于額肌的彈性，術(shù)后上瞼瞬目反應(yīng)及瞼裂閉合不全較之間接利用額肌者更有望部分恢復(fù)。

　　無論從解剖還是生理來講，利用提上瞼肌的力量都是更為理想和符合生理的。因此只要提上瞼肌功能尚未完全消失的中、輕度上瞼下垂，應(yīng)首選加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)。在8~12歲以上患者中除小瞼裂綜合征外，大多可先試行利用提上瞼肌力量的手術(shù)方式來矯正上瞼下垂。在上瞼下垂矯正手術(shù)中，選擇何種手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者的客觀情況而定。

　　四、先天性眼瞼缺損

　　先天性眼瞼缺損是一種少見的眼瞼全層結(jié)構(gòu)缺損畸形，多單眼受累，多見于上瞼，偶見于下瞼及上下瞼同時(shí)受累者。缺損部位以中央偏內(nèi)側(cè)為多，其缺損形狀多為三角形，范圍可從小切跡狀至大于1/2眼瞼的缺損。多數(shù)患兒伴有眉畸形，包括眉毛位置異常、眉毛缺失、眉毛與發(fā)際相連等。大部分患兒伴有不同程度的瞼球粘連，眼瞼缺損部皮膚呈條索狀向角膜移行?？砂橛薪悄て幽夷[及角膜混濁等，或合并先天性小角膜、小眼球及虹膜脈絡(luò)膜缺損等。其發(fā)病原因不明，可能為多種原因?qū)е碌慕悄ど舷路降耐馀呷~組織發(fā)育不全所致。亦可能為遺傳性疾病，患兒可伴有染色體異常。

　　（一）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

　　先天性眼瞼缺損不僅影響患兒外觀，而且最大的潛在危害是角膜損害，此病沒有自行愈合的可能，所以手術(shù)治療是惟一的選擇。有爭(zhēng)議的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

　　1.眼瞼缺損不伴有瞼球粘連者

　　多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，以防止角膜損害，手術(shù)可提早在1~3個(gè)月內(nèi)施行。但過早手術(shù)由于患兒組織發(fā)育過于脆弱，手術(shù)效果可能不佳，而不伴有瞼球粘連者，在睡眠狀態(tài)下眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不受限制，角膜損害發(fā)生率較低，鑒于患兒的眼瞼發(fā)育情況及全麻的承受能力，在家長(zhǎng)配合及醫(yī)生密切觀察下，手術(shù)宜在6個(gè)月~2歲之間完成。

　　2.眼瞼缺損伴瞼球粘連者

　　因瞼球粘連限制了眼球運(yùn)動(dòng)，臨床上常見出生1個(gè)月內(nèi)即發(fā)生角膜不同程度的損害，因此手術(shù)應(yīng)提早在角膜損害發(fā)生前，一般視眼瞼缺損范圍及瞼球粘連程度考慮在出生后1~6個(gè)月手術(shù)。

　　（二）手術(shù)方式選擇

　　手術(shù)原則同成年人眼瞼缺損。

　　總之，小兒眼部整形在很大程度上不同于成年人眼部整形，它不單純是一個(gè)美容整形手術(shù)技術(shù)問題，更多涉及的是兒童的視功能、眼眶以及面部發(fā)育問題，因此應(yīng)給予更多的關(guān)注。