角膜移植是角膜盲治療的重要手段。角膜移植手術(shù)方式的進(jìn)步、眼庫(kù)的建設(shè)和發(fā)展以及供體材料的合理使用，是提高角膜病治療效果、減少角膜盲的必要條件。本文從成分角膜移植手術(shù)技術(shù)的推廣、眼庫(kù)專業(yè)化建設(shè)以及角膜移植手術(shù)供體植片準(zhǔn)備3個(gè)方面，對(duì)角膜移植手術(shù)的供體材料問(wèn)題，提出建設(shè)性意見(jiàn)供同行參考。

　　關(guān)鍵詞：角膜移植；眼庫(kù)；組織供者；組織工程

　　一.角膜移植手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步

　　各種角膜疾病的終末期（角膜盲）均可以通過(guò)角膜移植得到治療，而穿透性角膜移植術(shù)是最常用的手術(shù)方法。該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后視力恢復(fù)快，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，角膜移植片長(zhǎng)期存活率較低。近年來(lái)，隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，部分角膜病患者可能因?yàn)槠洳∽兾蠢奂敖悄と珜?，故可針?duì)性選擇采用淺板層角膜移植術(shù)、深板層角膜移植術(shù)和自動(dòng)板層刀深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)等成分角膜移植術(shù)。由于成分角膜移植術(shù)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)的機(jī)會(huì)降低，故慢性角膜內(nèi)皮細(xì)胞失功能、術(shù)后高眼壓、大散光等導(dǎo)致患者對(duì)視力提高不滿意的情況明顯減少。因此，在目前角膜材料短缺的情況下，盡可能避免行穿透性角膜移植術(shù)而采用成分角膜移植術(shù)，不僅可使供體材料全部被成功利用，而且可高效利用供體材料。

　　近年來(lái)臨床廣泛開展的DALK和EK是現(xiàn)代角膜移植手術(shù)的發(fā)展方向。2012年美國(guó)、新加坡、英國(guó)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家開展成分角膜移植術(shù)的比例為54%～73%，而我國(guó)幾個(gè)大的眼科機(jī)構(gòu)的成分角膜移植術(shù)比例僅為28%～37%。上述手術(shù)數(shù)量的差距除與手術(shù)技術(shù)有關(guān)外，必須考慮到3個(gè)方面的因素。其一，我國(guó)眼庫(kù)建設(shè)滯后，角膜捐獻(xiàn)者少，能夠?yàn)榕R床提供足夠角膜材料的眼庫(kù)在我國(guó)幾乎沒(méi)有；其二，由于開自動(dòng)板層刀深板層EK等需要特定設(shè)備，而眼庫(kù)建設(shè)的滯后導(dǎo)致目前眼庫(kù)只能為臨床提供濕房保存的全眼球，僅有少數(shù)眼庫(kù)可提供中期保存角膜；其三，我國(guó)角膜移植術(shù)的適應(yīng)證與其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家不同，感染性角膜炎是我國(guó)目前角膜移植手術(shù)的主要適應(yīng)證，其次是部分非感染性致盲性角膜病，而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家角膜移植手術(shù)的適應(yīng)證多為內(nèi)眼手術(shù)后大泡性角膜病和Fucks角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良，因此采用的手術(shù)方法存在差異。

　　二.眼庫(kù)建設(shè)與角膜捐獻(xiàn)

　　眼庫(kù)是為角膜移植手術(shù)獲取和分配眼組織的一種非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，其工作包括角膜捐獻(xiàn)的接收、保存、分配、科學(xué)研究、教學(xué)等。目前國(guó)內(nèi)的眼庫(kù)均是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)，場(chǎng)地設(shè)施簡(jiǎn)單，配備人員少，常處于角膜短缺狀態(tài)；相反，在美國(guó)等眼庫(kù)工作開展好的國(guó)家，眼庫(kù)作為獨(dú)立開展角膜捐獻(xiàn)收集、處理、保存和分配的機(jī)構(gòu)，往往有更多非醫(yī)學(xué)人員加入，由眼庫(kù)組成的聯(lián)盟組織發(fā)揮角膜調(diào)配的作用，保障更大區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展角膜移植手術(shù)。

　　有鑒于此，筆者提出在我國(guó)眼庫(kù)建設(shè)上需要有一個(gè)專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行組織管理。同時(shí)呼吁社會(huì)增加對(duì)眼庫(kù)的經(jīng)濟(jì)支持，建立更多的得到政府支持的社會(huì)化眼庫(kù)，并與國(guó)際接軌。此外，制約我國(guó)眼庫(kù)發(fā)展的關(guān)鍵是角膜保存技術(shù)，尤其角膜保存液的開發(fā)和應(yīng)用。只有實(shí)行角膜中期保存，才能使眼庫(kù)保存的角膜協(xié)調(diào)配送，形成角膜使用的良性發(fā)展。

　　三.開展角膜預(yù)處理以滿足臨床需要

　　隨著成分角膜移植術(shù)在我國(guó)的廣泛開展，角膜植片的制備成為手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。EK對(duì)內(nèi)皮植片制備的要求較高，限制了很多醫(yī)院開展EK，因此新的手術(shù)方式要求進(jìn)一步加強(qiáng)眼庫(kù)建設(shè)，提高眼庫(kù)技術(shù)。

　　用于EK和DALK的角膜供體植片，研究顯示在眼庫(kù)制作角膜內(nèi)皮植片的成功率明顯高于手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)室完成植片的成功率，同時(shí)前者植片的質(zhì)量明顯高于后者，表現(xiàn)為眼庫(kù)制作的植片內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、植片植床脫位率及真菌、細(xì)菌污染率均較低。使用眼庫(kù)制備的植片，可提高手術(shù)效率，減少角膜組織浪費(fèi)，同時(shí)提高手術(shù)的預(yù)測(cè)性，即提前評(píng)估所用植片的厚度及內(nèi)皮細(xì)胞密度。因此應(yīng)提倡成分角膜移植術(shù)植片在眼庫(kù)完成準(zhǔn)備。

　　制備成分角膜植片應(yīng)在無(wú)菌或?qū)恿鞑僮鏖g進(jìn)行，對(duì)于EK植片的保存，目前推薦使用Optisol保存液，保存7～14d。同時(shí)，用于制備深板層EK植片的供體角膜，其內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)須>2000個(gè)/mm2；植片在用于臨床手術(shù)前須進(jìn)行內(nèi)皮細(xì)胞評(píng)估（包括內(nèi)皮細(xì)胞密度、細(xì)胞形態(tài)）、顯微鏡檢查（表面光滑度、對(duì)稱性、厚度）、微生物檢測(cè)，并確定保存液和保存時(shí)間。所有這些均將對(duì)未來(lái)眼庫(kù)建設(shè)提出新的挑戰(zhàn)。目前并不主張所有眼庫(kù)均開展角膜植片制作工作。設(shè)備齊全、技術(shù)雄厚的眼科機(jī)構(gòu)眼庫(kù)可率先開展，待技術(shù)水平成熟后，再通過(guò)培訓(xùn)班形式在全國(guó)推廣。

　　四.加強(qiáng)組織工程化角膜的研究和開發(fā)

　　組織工程化角膜是人類最終解決角膜材料匱乏及移植排斥反應(yīng)的希望。目前組織工程化角膜上皮、基質(zhì)、內(nèi)皮的構(gòu)建均已取得初步成果，尤其2015年通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局注冊(cè)的由我國(guó)自主研發(fā)的生物工程脫細(xì)胞角膜基質(zhì)（艾欣瞳）已應(yīng)用于臨床，成為全球首個(gè)生物工程角膜產(chǎn)品。盡管該生物材料的適用范圍尚較窄，即僅用于藥物治療無(wú)效的尚未穿孔的角膜潰瘍，但仍是角膜組織工程化研究的重要進(jìn)展。此外，另一個(gè)脫細(xì)胞豬角膜產(chǎn)品（優(yōu)得清）也獲得國(guó)家注冊(cè)證書，并且其以脫盲率作為主要的療效指標(biāo)。相信這些角膜基質(zhì)替代產(chǎn)品可對(duì)我國(guó)角膜供體緊缺的狀況起到一定的緩解作用。角膜上皮及內(nèi)皮組織工程研究仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，若上皮、內(nèi)皮組織工程研究取得突破，我國(guó)供體材料匱乏的局面將大為改觀。組織工程化角膜在我國(guó)的角膜盲防治工作中前景光明，但任重而道遠(yuǎn)。

　　綜上所述，由于客觀原因，我國(guó)目前角膜移植手術(shù)供體材料存在種種問(wèn)題，如角膜捐獻(xiàn)率低，角膜保存技術(shù)落后，組織管理方法有待提高。但是，通過(guò)對(duì)角膜捐獻(xiàn)工作的進(jìn)一步推動(dòng)，重視并掌握成分角膜移植術(shù)的供體植片制備，提升眼庫(kù)建設(shè)和技術(shù)水平，并擴(kuò)大角膜植片精細(xì)化、個(gè)性化服務(wù)范圍，加上脫細(xì)胞生物角膜的上市和臨床應(yīng)用，使更多角膜盲患者早日重見(jiàn)光明，將不再是一項(xiàng)難以完成的任務(wù)。