色素播散綜合征和色素性青光眼是一類在不同人種中具有不同臨床表現(xiàn)的眼病，患病率在不同人種間差別亦較大。本文對(duì)色素播散綜合征和色素性青光眼的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、臨床病理研究、鑒別診斷、治療及預(yù)后等作一綜述。

　　關(guān)鍵詞：色素播散綜合征；色素性青光眼

　　色素播散綜合征（PDS）是指由于晶狀體懸韌帶和/或晶狀體前表面與虹膜后色素上皮層之間相互摩擦并導(dǎo)致虹膜色素上皮內(nèi)色素顆粒脫失，并隨房水循環(huán)沉積于眼前段所引起的一組臨床癥候群。PDS最早于1949年由Sugar和Babour在2例白種人中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。此后，越來(lái)越多的患者被發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)逐漸得到詳細(xì)描述和總結(jié)。由于色素在小梁網(wǎng)中沉積可能導(dǎo)致房水流出易度的下降，使房水循環(huán)受阻于小梁網(wǎng)，引起眼壓升高及相應(yīng)改變，因此將PDS引起的繼發(fā)性青光眼稱為色素性青光眼（PG）。

　　一、患病率

　　不同種族間PDS的患病率相差懸殊。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查研究表明，PDS在成年白種人中的患病率高達(dá)2.45%，近似于我國(guó)原發(fā)性青光眼的患病率。相比之下，PDS在黑種人和黃種人中患病率低，但尚未見(jiàn)以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。2006-2007年北京同仁醫(yī)院在一項(xiàng)臨床為基礎(chǔ)的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，1632例青光眼?？崎T診中有18例PDS患者，PDS患者占青光眼專科門診總?cè)藬?shù)的1.1%。

　　黑種人中的一項(xiàng)研究表明，在7歲以上就診人群中，PDS的患病率為千萬(wàn)分之0.7。由于PDS很少發(fā)生在20歲以下人群中，因此黑種成年人的患病率可能高于這一數(shù)據(jù)，但與白種人相比，兩者相差懸殊。造成這種差別的原因可能是因?yàn)榘追N人的虹膜較薄，在同等反向阻滯力的作用下，發(fā)生虹膜后凹的程度更大，易于與晶狀體懸韌帶接觸并發(fā)生摩擦，從而導(dǎo)致色素的脫失和播散。有色人種的虹膜相對(duì)較厚，不易發(fā)生虹膜后凹，同等反向阻滯力的作用下引起色素顆粒的脫失數(shù)量減少。臨床觀察亦證實(shí)，黑種人PDS患者虹膜后凹的發(fā)生率和后凹程度遠(yuǎn)低于白種人。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　PDS早期鮮有不適或視力障礙，部分患者繼發(fā)色素性青光眼后有間斷性眼脹和視物模糊。絕大多數(shù)是在體檢時(shí)不經(jīng)意被發(fā)現(xiàn)，這也可能是相當(dāng)一部分患者初次診斷時(shí)即已經(jīng)合并有青光眼的原因所在。對(duì)白種人的研究顯示，PDS確診后10%的患者在5年后進(jìn)展為色素性青光眼，15年后這一比例增至15%。北京同仁醫(yī)院在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人色素播散綜合征確診時(shí)，有83%的患者已合并有青光眼表現(xiàn)，這一比例高出白種人，可能的原因有中國(guó)人虹膜顏色較深，虹膜表面和角膜后色素顆粒沉積在初始時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，而白種人相對(duì)較易，有利于PDS早期診斷。研究表明，診斷時(shí)眼壓>21mmHg是PDS患者轉(zhuǎn)化為色素性青光眼最主要的危險(xiǎn)因素。此外，男性、黑種人也是轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

　　PDS主要體征有角膜后垂直紡錘形色素顆粒沉積（Krukenberg色素梭）、中周部虹膜后凹、虹膜前表面色素顆粒沉附、晶狀體前后表面及懸韌帶色素顆粒沉附。在白種人患者中，虹膜后表面色素脫失區(qū)域可發(fā)生透光現(xiàn)象，稱為“虹膜透照缺損”（ITD）。房角鏡檢查小梁網(wǎng)均勻一致性色素顆粒沉著（早期可表現(xiàn)為上方輕、下方重的現(xiàn)象）。偶見(jiàn)Schwalbe線前面色素顆粒沉附形成一條色素顆粒帶（Sampaolesi線），尤其在下方房角多見(jiàn)。

　　患者散瞳后可見(jiàn)晶狀體懸韌帶和/或晶狀體后囊膜Weiger韌帶（玻璃體前界膜韌帶）附著處色素顆粒呈環(huán)形沉附，稱之為Zentamayer環(huán)或Scheie線。當(dāng)Weiger韌帶部分或全部脫離時(shí)，后房水與晶狀體后的Berger間隙溝通，色素顆粒可隨房水進(jìn)入Berger間隙，并沉積在晶狀體后囊上，導(dǎo)致視力下降。Krukenberg色素梭、小梁網(wǎng)色素沉積及虹膜透照缺損是PDS最具特征性的臨床體征，稱為“色素播散三聯(lián)征”，對(duì)PDS的臨床診斷具有重要意義。

　　PDS多見(jiàn)于白種人，典型的白種人患者為成年男性、近視、Krukenberg色素梭、虹膜表面彌漫性色素顆粒沉積、中周部放射狀虹膜透照缺損、晶狀體懸韌帶及玻璃體前界膜韌帶色素顆粒沉積以及小梁網(wǎng)均勻一致的色素沉著（Scheie分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）。但在黃種人和黑種人，很少見(jiàn)虹膜前表面色素顆粒沉積和中周部虹膜透照缺損。

　　因此，該兩項(xiàng)體征不適合作為黑種人和黃種人PDS的診斷指標(biāo)。臨床病理研究發(fā)現(xiàn)，有色人種虹膜基質(zhì)厚且包含大量的色素顆粒可能是其原因所在。在虹膜后表面色素上皮缺失的情況下，虹膜基質(zhì)中的色素顆粒可以有效阻攔光線的通過(guò)，從而阻止了虹膜透照缺損的發(fā)生。

　　大量的色素顆粒沉積在小梁網(wǎng)引起房水外流阻力增加，導(dǎo)致眼壓升高和青光眼性視神經(jīng)病變發(fā)生。劇烈運(yùn)動(dòng)可在短時(shí)內(nèi)引起眼內(nèi)大量色素顆粒釋放和眼壓驟然升高，尤其多見(jiàn)于白種人。過(guò)度調(diào)節(jié)和眨眼也可引起大色素顆粒的播散，使患者保持輕松的睜眼狀態(tài)可使原本后凹的虹膜平復(fù)，并離開(kāi)晶狀體懸韌帶。

　　有研究表明，PDS患者的視網(wǎng)膜格子樣變性的發(fā)生率遠(yuǎn)較同齡正常人高。由于大多數(shù)PDS患者為近視，而近視本身可引起眼軸增長(zhǎng)和周邊視網(wǎng)膜格子樣變性，因此PDS患者視網(wǎng)膜格子樣變性發(fā)生率高可能與近視有關(guān)。

　　虹膜震顫是PDS患者的臨床表現(xiàn)之一，但晶狀體并無(wú)脫位。出現(xiàn)虹膜震顫的原因可能是由于懸韌帶松弛和部分懸韌帶斷裂的結(jié)果（長(zhǎng)期摩擦所致）。部分患者在散瞳后可發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶數(shù)量明顯減少，晶狀體向后移位，使虹膜失去依托，導(dǎo)致虹膜震顫發(fā)生。這部分患者的近視度數(shù)在晶狀體后移后減少。隨著年齡增長(zhǎng)，尤其50歲以后晶狀體調(diào)節(jié)力下降，部分患者即使未接受治療但色素播散減輕，眼壓有不同程度回落，甚至降低至正常范圍，而僅僅殘余有PDS體征和青光眼視神經(jīng)損害的表現(xiàn)。

　　隨著時(shí)間推移各臨床體征可以逐漸減弱、消退，這時(shí)患者所表現(xiàn)的是“正常眼壓性青光眼”的臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)部分靜止期“正常眼壓性青光眼”應(yīng)予考慮是否有色素播散，由于小梁網(wǎng)色素顆粒沉積需要長(zhǎng)時(shí)間才能吸收，因此房角鏡檢查成為鑒別的主要手段。

　　三、臨床病理研究

　　自1949年Sugar和Barbour創(chuàng)建“色素播散”一詞后，對(duì)PDS的臨床病理研究一直在進(jìn)行。最初并不知道眼前段大量的色素顆粒到底來(lái)自何處，PDS曾被命名為“特發(fā)性虹膜色素上皮和睫狀體萎縮”。1979年Campbell提出晶狀體懸韌帶與虹膜后表面色素上皮層相互摩擦并導(dǎo)致色素顆粒播散是PDS發(fā)生的病理基礎(chǔ)，該學(xué)說(shuō)提出后得到臨床證據(jù)支持和廣泛認(rèn)可。在裂隙燈下，中周部虹膜后凹表現(xiàn)為裂隙燈光帶在中周部虹膜表面呈一向后凹陷的“弧形”光帶。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查更加直接、形象描述了PDS患者眼前段的解剖結(jié)構(gòu)特征，大多數(shù)患者UBM成像為后凹的中周部虹膜與懸韌帶和/或晶狀體前表面接觸，虹膜色素上皮回聲粗糙，偶可見(jiàn)后房?jī)?nèi)散在色素顆粒表現(xiàn)為點(diǎn)狀回聲。

　　但并非所有PDS患者的UBM成像均可見(jiàn)到虹膜與晶狀體懸韌帶和/前表面的接觸，部分患者僅有中周部虹膜后凹，但并未與晶狀體懸韌帶接觸。后凹的虹膜在調(diào)節(jié)、散瞳及房水循環(huán)等情況下產(chǎn)生輕微的前后擺動(dòng)，使后凹的虹膜與晶狀體懸韌帶相互摩擦，導(dǎo)致色素顆粒脫失。虹膜后凹越明顯，離晶狀體懸韌帶越近，則摩擦發(fā)生的可能性越大。說(shuō)明了虹膜的擺動(dòng)在PDS的發(fā)生過(guò)程中也起著重要作用。部分黑種人患者中，UBM圖上表現(xiàn)不出明顯虹膜后凹，而是平坦，由此推斷虹膜的前后擺動(dòng)在其發(fā)病過(guò)程中可能起重要作用。前節(jié)相干光斷層掃描（OCT）能夠證實(shí)這種擺動(dòng)的存在，并記錄到虹膜的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。

　　無(wú)論正常人或是患者，在調(diào)節(jié)、頻繁眨眼和瞳孔散大過(guò)程中，中周部虹膜向后凹陷，并隨以上情況的消失而消失。PDS患者虹膜后凹在縮瞳、激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)或小梁切除術(shù)后消失。尸體解剖則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，虹膜后表面與晶狀體懸韌帶相對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)了與晶體懸韌帶位置相對(duì)應(yīng)的裂隙狀缺損，證實(shí)了Campbell有關(guān)“色素播散”發(fā)病機(jī)制的推斷。

　　對(duì)小梁切除術(shù)中所獲取的小梁標(biāo)本進(jìn)行透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，大量的色素顆粒沉積在小梁網(wǎng)的間隙內(nèi)，小梁細(xì)胞內(nèi)亦吞噬有色素顆粒。部分小梁細(xì)胞死亡崩解，使小梁柱裸露、變性并塌陷，并使小梁網(wǎng)間隙變窄。在普通病理切片中，可發(fā)現(xiàn)色素顆粒出現(xiàn)在近端集液管內(nèi)。小梁細(xì)胞死亡、色素顆粒沉積小梁網(wǎng)間隙和集液管內(nèi)以及小梁柱塌陷將導(dǎo)致小梁網(wǎng)機(jī)械性阻塞，使房水流出阻力增加。

　　四、鑒別診斷

　　任何其他具有眼前節(jié)色素沉著的眼病均須與“原發(fā)性”PDS鑒別。由于色素的來(lái)源和機(jī)制不同，可能要求有不同的處理方法。眼前段葡萄膜炎癥、囊腫、腫瘤、外傷以及眼內(nèi)的手術(shù)及激光治療均可導(dǎo)致虹膜色素顆粒的脫失，引起類似PDS的病理改變。

　　（一）虹膜睫狀體炎

　　大多數(shù)急性虹膜睫狀體的炎癥會(huì)有眼紅、眼痛、畏光或者視力下降等癥狀或不適，這與PDS患者不同，PDS患者幾乎沒(méi)有以上臨床癥狀，只有到了晚期合并青光眼后才會(huì)有視力下降，有時(shí)伴有眼脹不適。前房閃輝是虹膜睫狀體炎常見(jiàn)臨床體征，也是炎癥嚴(yán)重程度的“晴雨表”，PDS患者很少有前房閃輝。慢性虹膜睫狀體炎癥多伴有虹膜的前后粘連，可見(jiàn)羊脂狀、粉塵狀角膜后沉著物（KP），前房?jī)?nèi)有浮游細(xì)胞。一般沒(méi)有虹膜后凹及前表面色素顆粒的沉積。病史詢問(wèn)和裂隙燈檢查可以鑒別。

　?。ǘ┖缒せ蚪逘铙w囊腫、腫瘤

　　以上病變可以引起虹膜脫色素和眼前段色素顆粒沉積，有類似PDS患者色素播散過(guò)程和慢性起病等特點(diǎn)，但KP多為彌漫性，極少有垂直紡錘形。虹膜表面的囊腫或腫瘤在裂隙燈下易于發(fā)現(xiàn)并診斷，虹膜基質(zhì)甚至后表面以及睫狀體的囊腫和腫瘤在UBM檢查中可示區(qū)別。

　　（三）外傷、激光和手術(shù)后眼前段色素播散

　　接受過(guò)上述治療的患者均有明確的治療史，以及眼部其他病變和異常，而色素播散在小梁網(wǎng)上的沉積并非均勻一致而呈階段性，且常以下方最為明顯。人工晶狀體植入術(shù)色素播散發(fā)生率低，多數(shù)情況下是由于將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，或者人工晶狀體位置不穩(wěn)定，使其光學(xué)部或襻與虹膜色素上皮層相接觸，并導(dǎo)致色素播散。此類患者脫離的色素顆粒較PDS患者的粗大，角膜后、房水中甚至虹膜表面、人工晶狀體表面均可見(jiàn)大的色素顆粒沉附、較均勻，下方房角可被大量脫落的色素顆粒覆蓋，而其他象限的小梁網(wǎng)色素顆粒沉積相對(duì)較輕，這是PDS患者中不多見(jiàn)的。

　　五、治療

　　由于PDS患者轉(zhuǎn)化為色素性青光眼的發(fā)生率高且時(shí)間較短，因此即使眼壓不高，也應(yīng)給予相應(yīng)的處理，避免更多的色素顆粒脫失，阻止其發(fā)展為色素性青光眼。有研究表明，激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)（LPI）解除瞳孔反向阻滯，使虹膜“平復(fù)”，可有效阻止病程進(jìn)展，避免更多的色素顆粒釋放。但眼壓升高以后，單純的LPI僅能解除反向瞳孔阻滯、使虹膜色素上皮層與晶狀體及懸韌帶分離，還需輔以降眼壓治療。解除瞳孔阻滯后的色素性青光眼治療與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）類似，早期可采用藥物或激光進(jìn)行治療。中晚期患者可聯(lián)合局部用藥和激光治療，如不能達(dá)到“靶眼壓”水平，應(yīng)考慮濾過(guò)性手術(shù)，其中小梁切除術(shù)是常用手術(shù)方式。

　　1.藥物治療：毛果云香堿是證明有效的降眼壓用藥，它不僅可使虹膜張力增加，使后凹的虹膜表面平復(fù)并離開(kāi)晶狀體懸韌帶，阻止更多色素顆粒脫失，并有利色素上皮缺失區(qū)的修復(fù)，同時(shí)具有擴(kuò)大小梁網(wǎng)間隙和睫狀肌間隙增加房水引流的作用。但大多數(shù)PDS是近視患者，中度以上近視眼患者由于眼軸被“拉長(zhǎng)”，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、鞏膜等眼球壁結(jié)構(gòu)變性，強(qiáng)力縮瞳可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，因此應(yīng)用時(shí)宜謹(jǐn)慎，并密切觀察病情變化。縮瞳治療亦引起調(diào)節(jié)痙攣和視物模糊，部分患者不能接受。其他常用降眼壓藥物如碳酸酐酶抑制劑、β-受體阻滯劑、α-受體激動(dòng)劑及前列腺素衍生劑對(duì)色素性青光眼均有效。但有關(guān)這些藥物治療色素性青光眼和POAG的療效對(duì)比研究甚少。

　　2.激光治療：LPI因不引起調(diào)節(jié)痙攣，較縮瞳劑有明顯優(yōu)勢(shì)，它通過(guò)溝通前后房壓力解除“反向瞳孔阻滯”，使虹膜恢復(fù)平坦，與晶狀體懸韌帶的距離拉開(kāi)，避免更多的色素顆粒釋放，可有效地緩解病情進(jìn)展。對(duì)眼壓尚未升高的患者有較好的治療作用。激光小梁成形術(shù)可短時(shí)內(nèi)迅速降低眼壓，長(zhǎng)期效果不肯定，但患者可重復(fù)接受治療，治療過(guò)程中并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)較小是其優(yōu)點(diǎn)。3.多數(shù)中晚期色素性青光眼由于存在小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)和功能的損害，難以用藥物或激光治療將眼壓降至“靶眼壓”水平，小梁切除術(shù)多可有效控制眼壓，使病情穩(wěn)定。色素性青光眼屬于繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼，眼壓上升和病情進(jìn)展的速度較POAG快，而且晝夜眼壓波動(dòng)大，視野損害迅速，然而一旦眼壓控制，部分患者的視野可出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)。

　　六、預(yù)后

　　PDS如果未并發(fā)視神經(jīng)損害和視野缺損，早期干預(yù)可取得較好的治療效果。進(jìn)展到色素性青光眼以后，及時(shí)降低眼壓可使病情穩(wěn)定，部分患者甚至可出現(xiàn)視野好轉(zhuǎn)的效果。