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患者病例摘要

 

患者基本信息：男，53歲。

 

會(huì)診訴求：發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤一月余，伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)已接受TACE術(shù)(阿霉素+洛柏+5‐FU)以及全身化療（順鉑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇），患者一般狀態(tài)尚可，但治療獲益不明顯。擬通過本次會(huì)診解決如下問題：

 

1、目前的診斷及治療方案是否正確及合理。

 

2、美國(guó)有沒有更好的治療方案。

 

3、如何能夠提高治療獲益，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

 

>>>>簡(jiǎn)要病史

 

病情發(fā)展經(jīng)過：

 

患者與2017年6月，出現(xiàn)腹脹，未予處理；2個(gè)月后癥狀持續(xù)，前往醫(yī)院進(jìn)行檢查。腫瘤標(biāo)志物提示，CA19‐9：17258U/ml；CA125：532U/ml，上腹MRI提示：肝左外葉腫塊及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肝惡性腫瘤，侵犯門靜脈左支、肝左靜脈并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；多部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝周少量積液。

 

胃鏡提示：消化道潰瘍；

 

腸鏡提示：直腸及乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，活檢：粘膜慢性炎。遂行TACE術(shù)(阿霉素+洛柏+5‐FU)。肝腫物穿刺活檢提示：壞死及纖維組織，顯微組織內(nèi)見少許異性細(xì)胞巢，部分呈管狀排列。

 

病理會(huì)診示：纖維組織內(nèi)見凝固性壞死組織，隱約可見條形索狀排列，考慮腫瘤壞死可能性大。

 

一個(gè)月后，彩超引導(dǎo)下肝轉(zhuǎn)移瘤穿刺活檢及頸部腫大淋巴結(jié)穿刺活檢，病理回報(bào)：(肝臟S8段穿刺組織)結(jié)合免疫組化結(jié)果，診斷為低分化癌，傾向?yàn)榈头只[狀細(xì)胞癌。

 

超聲胃鏡檢查示：賁門狹窄，考慮腫物外壓所致，胃竇腫物外壓隆起?；颊唠S即按鱗癌化療方案化療，行順鉑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療，配合支持治療。過程順利，未見明顯不適。

 

>>>>主要治療：

 

手術(shù)史：

 

TACE(肝癌動(dòng)脈灌注化療栓塞治療)術(shù)：阿霉素+洛柏+5‐FU

 

化療史：

 

順鉑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇

 

對(duì)癥治療：

 

止痛，靜脈營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。

 

>>>>主要檢查

 

實(shí)驗(yàn)室檢查：

 

腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果提示，CA19‐9為17，258U/mL，CA125為532U/mL，顯著高于正常。Cyfra21-1（11.22）、NSE（30.77）較正常值偏高。乙肝五項(xiàng)檢查結(jié)果提示，乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體均高于正常值。甲胎蛋白AFP提示未見異常。

 

影響學(xué)檢查：

 

腹部+盆腔MRI提示：與治療前相比，肝S2/3腫塊，侵犯肝左靜脈及門脈左支、下腔靜脈，較前稍增大，肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，較前增多、增大。肝包膜、腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜明顯結(jié)節(jié)狀增厚，考慮腫瘤種植、轉(zhuǎn)移，范圍較前增大。右前心膈角、肝門區(qū)、股腔干旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，較前增大。肝多發(fā)囊腫，雙腎囊腫。肝包膜下少量積液。雙側(cè)胸腔積液。較前增多，盆腔少量積液。肝包膜下少量積液。雙側(cè)胸腔積液。較前增多，盆腔少量積液.左側(cè)髂骨類圓形異常信號(hào)灶，較前未見明顯變化。腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出。

 

PET-CT結(jié)果提示：肝內(nèi)病變介入治療后改變，肝左葉病變周邊實(shí)性部分、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶仍見FDG高代謝；肝周包膜、肝周及脾周腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；多部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，雙側(cè)篩竇、上頜竇炎。雙肺少許纖維增殖灶，右肺上葉肺大泡，雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)為主)。肝右葉囊腫；雙腎囊腫，左腎錯(cuò)構(gòu)瘤，右腎鈣化灶；前列腺增大、鈣化。食管全程擴(kuò)張。

 

基因檢測(cè)：

 

基因檢測(cè)結(jié)果提示：共檢出6個(gè)體細(xì)胞相關(guān)基因突變（IDH1，RAF1，F(xiàn)LT1，DOT1L，PAX5，AKT3）；未檢出遺傳性腫瘤相關(guān)的致病突變。

 

TMB及MSI檢測(cè)結(jié)果提示：TMB：4.62個(gè)突變/Mb；MSI：MSS(13個(gè)位點(diǎn))

 

病理：

 

肝臟S8段穿刺組織活檢結(jié)果提示（2017.9.19）：(左側(cè)頸部鎖骨上區(qū)淋巴結(jié))鏡檢為纖維脂肪組織，未見腫瘤。(肝臟S8段穿刺組織)鏡下見異型細(xì)胞巢不規(guī)則分布，部分細(xì)胞胞漿有少量色素，診斷為惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，診斷為低分化癌，傾向?yàn)榈头只[狀細(xì)胞癌。

 

免疫組化：CK(+)，P63(+)，CK7(+)，P40(‐)，CK5/6(‐)，S100(‐)，HMB45(‐)，MelanA(‐)，TTF1(‐)，GPC3(‐)，Arginase(‐)，Hep(‐)。

 

會(huì)診專家意見：

 

這是一名53歲的中國(guó)男性，為慢性乙型肝炎感染患者，身體健康。直到2017年6月，他才注意到腹脹。他于2017年8月1日進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腫瘤標(biāo)志物增高，CA19‐9為17，258U/mL，CA125為532U/mL。腹部MRI強(qiáng)化和平掃顯示一肝腫塊伴有多個(gè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，主要(出現(xiàn))在動(dòng)脈造影增強(qiáng)期，并發(fā)現(xiàn)若干增大的腹膜后淋巴結(jié)。隨后在2017年8月10日，患者接受多柔比星，洛帕鉑和5‐氟尿嘧啶的動(dòng)脈栓塞化療。

 

2017‐09‐19肝臟病理學(xué)/活檢顯示分化不良的癌，可能是低分化鱗狀細(xì)胞癌，CK，P63，CK7陽性，P40，CK5/6，S100，HMB45，MelanA，TTF1，GFC3，Arginase和Hep陰性。隨后的腹膜結(jié)節(jié)活檢(2017‐09‐27)也顯示低分化癌，免疫組化檢測(cè)結(jié)果也幾乎同前，除了CK7陰性。2017‐09‐27，患者開始順鉑+萘紫杉醇治療，他已經(jīng)耐受良好。2017‐10‐11，腫瘤基因分型IDH1(R132L)突變。

 

對(duì)于這個(gè)病人，最大的挑戰(zhàn)是做出正確的診斷。患者9月份的病理結(jié)果提示“傾向低分化鱗癌”，這是一個(gè)很值得討論的結(jié)論。

 

患者有慢性乙型肝炎病毒感染，在亞洲，(這)經(jīng)常在出生時(shí)獲得。這是肝細(xì)胞癌的重要致病因素，也是肝內(nèi)膽管癌的重要致病因素。另外，CA19‐9和CA125的水平升高與此相符，雖然它們不是肝內(nèi)膽管癌所特有的(標(biāo)記物)。類似地，影像，免疫組化檢查結(jié)果與肝內(nèi)膽管癌的診斷相一致。最后，所發(fā)現(xiàn)的IDH1突變已經(jīng)被描述成膽管癌重要的一部分。另外，肝臟原發(fā)性的惡性腫瘤，鱗狀細(xì)胞癌本身是非常罕見的類型。

 

因此并不完全同意病理科關(guān)于“鱗狀細(xì)胞癌”的診斷意見，考慮肝內(nèi)膽管癌的可能性大。