【導讀】胸外傷發(fā)生時，經(jīng)常會出現(xiàn)多根多處肋骨骨折，這種骨折如果處理不當可能導致后期的凹陷畸形。在畸形形成的過程中，多種因素參與其中。認清畸形發(fā)生的機理，對避免其發(fā)生具有重要意義。

 

　　胸外傷是一種非常常見的損傷，最常受累的部位是肋骨。單根單處肋骨骨折一般不會引起胸廓畸形，但多根多處肋骨骨折發(fā)生時，往往會導致胸壁形狀的改變，后期會形成明顯的畸形。在這些畸形中，凹陷是最為常見的一種。

 

　　1，單根單處肋骨骨折不發(fā)生形狀的改變，不可能引起胸廓畸形。

 

　　2，多根多出肋骨骨折時，胸壁形狀將發(fā)生改變。

 

　　正常情況下，肋骨受兩種力的作用。第一種力來自肌肉的拉力。肋骨是呼吸肌附著的部位，人的呼吸時刻在進行，肋骨受到肌肉的拉力持續(xù)存在。第二種力來自胸腔內(nèi)的壓力。在呼吸運動過程中，胸腔內(nèi)的壓力不斷變化，這些力會持續(xù)作用于肋骨，使呼吸運動得以完成。肋骨一方面為肌肉提供了附著，另一方面又維持了胸廓的完整，肋骨構(gòu)成了呼吸運動重要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

 

　　3，呼吸肌附著于肋骨之上，肋骨的基本功能相當于四肢長骨的功能，既然提供附著，則必然是受力的部位。

 

　　4，胸腔內(nèi)的負壓持續(xù)存在，壓力直接作用于胸壁的各結(jié)構(gòu)，包括肋骨。

 

　　當肋骨骨折發(fā)生時，尤其多根肋骨同時骨折時，肋骨構(gòu)成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)受到損壞，這不僅會影響呼吸功能，同時會使胸壁的形狀發(fā)生改變。這些改變與如下因素有明確關(guān)系：

 

　　其一，結(jié)構(gòu)與形狀的因素。正常胸壁外表呈現(xiàn)圓筒狀，肋骨自身為一個凸向體表的弧形結(jié)構(gòu)。這種形狀制約著骨折后肋骨的位置移動，使其不可能繼續(xù)向外突出，而唯一可能移位的方向是向內(nèi)凹陷。這種位移符合幾何學原理，幾乎是唯一的結(jié)果。不過，這種推理需要一個前提，那就是骨折端不發(fā)生錯位。如果骨折發(fā)生后，肋骨的一端脫離弧形"正確的軌道"刺向體表的話，則幾何學原理將不再發(fā)揮作用，此時也可能形成凸向體表的畸形。

 

　　5，正常肋骨為弧形結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)即便發(fā)生骨折離斷，只要斷端不錯位，就不可能向外凸起，唯一的移動方向只能是向內(nèi)凹陷。

 

　　6，骨折端分離，脫離"正確的軌道"，有可能刺向體表，形成外凸畸形。

 

　　其二，胸腔內(nèi)壓力的因素。正常情況下，胸腔內(nèi)為負壓，這樣的壓力持續(xù)作用于正常肋骨時，由于后者有足夠的強度，因此不會發(fā)生形狀的改變。但是，當肋骨的強度因為多處的骨折而減弱甚至消失的時候，負壓就會起到明顯的作用，其結(jié)果必然是將胸壁吸成凹陷的形狀，從而導致一種常見的外傷性胸廓畸形。

 

　　7，外傷發(fā)生時，負壓持續(xù)存在，軟化了的胸壁被負壓吸引而凹陷。

 

　　這種觀點符合一般的力學原理，但很快會遭到一些朋友的質(zhì)疑，因為教科書上關(guān)于此種情況的論述普遍為"浮動胸壁"。既然浮動，就不可能只是凹陷，而應(yīng)該隨著呼吸運動出現(xiàn)凹陷和凸起兩種運動的交替。這種猜測很有道理，而當分析了呼吸運動力的大小后會發(fā)現(xiàn)，即便出現(xiàn)了"凸起"，也不是實際意義上的外凸，這種凸起的形狀只能是凹陷之后的輕度回復，不可能是突出體表的額外凸起（8）。而即便是特殊情況下的明顯凸起，當考慮到治療的因素時，也將很快被"扼殺"。

 

　　8，"浮動胸壁"是教科書上普遍提到的結(jié)果，示往往極其夸張，這應(yīng)該是發(fā)生在肋骨骨折端離斷的特殊情況下。如果不發(fā)生離斷，則浮動會限制于正常形狀之內(nèi)，而不能是超出此"界限"。必須特別提出的是，即便發(fā)生了凸起，也只能是暫時的，因為在積極的不可避免的干預下，凸起必然會被消除。

 

　　其三，外科干預的因素。外傷一旦發(fā)生，幾乎所有的傷者都會接受治療。治療不外乎兩種方法，一種是保守治療，一種是手術(shù)處理。保守治療通常的方法是將浮動的胸壁固定。固定方法有兩種，一種是壓迫，一種是牽引。前者是用外力將浮動的胸壁強行壓向胸腔，從而使胸壁異常的運動消失（9）。而對于牽拉者，則是希望通過牽拉使胸壁固定于擴張的位置（10）。兩種方法相比，壓迫更容易導致凹陷畸形，而考慮到結(jié)構(gòu)方面的限制，牽拉不至于形成外凸畸形。手術(shù)治療一般是采用內(nèi)固定的方法，該方法可以恢復肋骨的正常形狀，不會導致術(shù)后的畸形（11）。在考慮手術(shù)因素時，有一種情況必須注意，那便是骨折端離斷的嚴重外傷。這種外傷本身可能形成外凸性的畸形，但由于外傷嚴重，一般都需要手術(shù)干預，其結(jié)果則是將凸起消除，這使得外傷后的凸起畸形更為少見。

 

　　9，壓迫本身就是為了固定，卻有了不可避免的代價，即形成凹陷畸形。

 

　　10，牽引使胸壁在正常形狀下得以固定，這種方法似乎不會引起凹陷畸形，但由于方法過于陳舊，目前已經(jīng)極少使用。

 

　　11，骨折內(nèi)固定是當今流行的做法，固定后胸廓形狀基本正常，不可能發(fā)生畸形。

 

　　其四，胸腔內(nèi)纖維組織增生的因素。肋骨骨折時，常常會并發(fā)胸腔內(nèi)臟器的損傷，如果這些損傷可以通過保守措施完成治療，則多會在后期引起胸腔內(nèi)纖維組織增生。增生的結(jié)果是導致胸膜黏連增生。由于胸膜與肋骨直接相連，其結(jié)果一定會引起受傷局部胸壁的凹陷（12）。這是外傷后期引起凹陷畸形的主要因素。