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非對(duì)稱性胸部擴(kuò)張的治療 非對(duì)稱性胸部擴(kuò)張的病因

2017-04-13 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：觀察胸腔引流管情況，主要觀察引流管是否通暢及引流物的性質(zhì)、排出量和排出的速率。創(chuàng)傷性血胸的治療必要時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查，以了解胸腔引流管在胸腔內(nèi)的位置、深度、縱隔的位置和肺復(fù)張的情況，以及胸內(nèi)氣、液體多少等情況。

　　創(chuàng)傷性血胸的治療概要：

　　創(chuàng)傷性血胸治療原則是及時(shí)排除積血，使受壓的肺得以復(fù)張、防止胸內(nèi)形成殘腔和繼發(fā)膿胸。小量血胸一般采用胸腔穿刺抽出積血等。胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、剖胸探查術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)等手術(shù)方法。早期準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)有效的處理、并發(fā)傷和并發(fā)癥治療十分關(guān)鍵。

　　創(chuàng)傷性血胸的詳細(xì)治療：

　　治療

　　（一）治療原則

　　創(chuàng)傷性血胸的治療原則是及時(shí)排除積血，使受壓的肺得以復(fù)張、防止胸內(nèi)形成殘腔和繼發(fā)膿胸。其先決條件是控制胸內(nèi)出血，所以，創(chuàng)傷性血胸的治療應(yīng)根據(jù)積血量多少及是否進(jìn)行性出血選擇治療方案。

　　（二）治療方案

　　1.小量血胸一般采用胸腔穿刺抽出積血，以解除胸內(nèi)壓迫，防止繼發(fā)感染。如果沒(méi)有繼發(fā)感染也可自行吸收，但要連續(xù)觀察是否為進(jìn)行性出血。

　　2.中量血胸目前主張?jiān)缙谛行厍婚]式引流術(shù)，排出積血，促進(jìn)肺膨脹，改善呼吸功能，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　3.大量血胸不論出血停止與否，都應(yīng)該在積極抗休克的同時(shí)，創(chuàng)傷性血胸的治療考慮剖胸探查，否則有繼發(fā)感染、形成凝固性血胸或機(jī)化性血胸之虞。

　　4.進(jìn)行性血胸患者，應(yīng)在輸血、補(bǔ)液及抗休克治療下，及時(shí)進(jìn)行剖胸探查，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，對(duì)破裂血管予以縫扎；對(duì)肺裂傷進(jìn)行修補(bǔ)；對(duì)嚴(yán)重肺裂傷或肺挫傷進(jìn)行肺切除；對(duì)心臟或大血管破裂進(jìn)行修復(fù)等。創(chuàng)傷性血胸的開(kāi)胸率在閉合性傷中約占10%～15%，在穿透性傷中約占18%～34%。

　　5.血胸引起休克的病人，經(jīng)各種有效搶救措施無(wú)滿意反應(yīng)，創(chuàng)傷性血胸的治療應(yīng)立即剖胸手術(shù)。如果病人經(jīng)補(bǔ)充血容量后血壓尚能維持，有下列情況者也應(yīng)剖胸手術(shù)：①經(jīng)胸腔閉式引流后2～3小時(shí)，每小時(shí)引流量仍在150ml以上；②出血量仍持續(xù)增加，無(wú)減少趨勢(shì)；③胸腔內(nèi)有大量凝血塊；④左側(cè)血胸伴縱隔增寬，懷疑主動(dòng)脈弓破裂可能；⑤胸內(nèi)異物，形狀尖銳，位于大血管旁，有可能引起再次出血。

　　6.對(duì)感染性血胸按急性膿胸處理，盡早做胸腔閉式引流術(shù)。凝固性血胸和纖維胸并發(fā)感染，或膿胸粘連形成多房性，應(yīng)盡早行開(kāi)胸手術(shù)清除膿性纖維素塊和血塊，并行肺皮層剝脫。全身應(yīng)用足量、對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素。

　　7.對(duì)中等量以上的凝固性血胸應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸血塊清除術(shù)。手術(shù)宜在傷后3～4周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)早期凝固性血胸可行胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶，24小時(shí)以后將已溶解的積血抽出，可根據(jù)情況重復(fù)注射及穿刺。如已放置閉式引流，注藥后將引流管夾閉并平臥8小時(shí)后再行放開(kāi)。對(duì)于機(jī)化性血胸應(yīng)行胸膜纖維層剝脫術(shù)，創(chuàng)傷性血胸的手術(shù)一般在傷后5周左右進(jìn)行，過(guò)晚則手術(shù)困難或肺難以復(fù)張。

　?。ㄈ┦中g(shù)方法

　　1.胸腔穿刺術(shù)

　　具體方法詳見(jiàn)“創(chuàng)傷性氣胸”相關(guān)內(nèi)容。

　　2.胸腔閉式引流術(shù)

　　其適應(yīng)證為：①血胸經(jīng)穿刺抽液3天以上不能抽吸干凈者；②胸內(nèi)積血黏稠或混有血凝塊而不易抽出者；③血胸懷疑有合并感染者。具體方法詳見(jiàn)“創(chuàng)傷性氣胸”相關(guān)內(nèi)容。

　　3.剖胸探查術(shù)取胸部后外側(cè)切口，第5肋床進(jìn)胸，在危重病人先不考慮胸壁出血。開(kāi)胸后清除血凝塊。在心臟和大血管區(qū)域?qū)ふ页鲅课?，?chuàng)傷性血胸的治療如能手指壓迫控制出血，則快速輸血使血壓回升至正常水平，處理縫閉出血點(diǎn)。肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血時(shí)用手指壓迫控制的同時(shí)，縫扎出血部位遠(yuǎn)、近端。肺組織撕裂不能自行停止出血時(shí)，通常用縫合修補(bǔ)術(shù)。除非肺組織嚴(yán)重撕裂或大的肺間血管破裂，盡量不做肺葉切除。

　　4.胸膜纖維層剝脫術(shù)詳見(jiàn)“慢性膿胸”相關(guān)內(nèi)容。

　　5.電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）同樣適用于胸廓及肺表面活動(dòng)性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便，損傷小，并可縮短住院時(shí)間，但需相應(yīng)的設(shè)備技術(shù)。

　　【術(shù)后觀察和處理】

　?。ㄒ唬┮话闾幚?/strong>

　　l.嚴(yán)密觀察血壓、心率、脈搏、體溫等生命體征；

　　2.補(bǔ)充血容量，吸氧，化痰，止痛對(duì)癥治療；

　　3.中量以上血胸以及開(kāi)胸手術(shù)病人常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染；

　　4.觀察胸腔引流管情況，主要觀察引流管是否通暢及引流物的性質(zhì)、排出量和排出的速率。創(chuàng)傷性血胸的治療必要時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查，以了解胸腔引流管在胸腔內(nèi)的位置、深度、縱隔的位置和肺復(fù)張的情況，以及胸內(nèi)氣、液體多少等情況。引流后肺復(fù)張良好，引流量<100ml/24小時(shí)，可在病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，并用凡士林紗布與膠布封閉傷口。

　　5.自體輸血

　　胸腔穿刺抽出來(lái)的血液或胸腔閉式引流出來(lái)的血液，可收集于消毒好的輸液瓶?jī)?nèi)以生理鹽水稀釋，過(guò)濾后回輸給傷員。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸病人，在戰(zhàn)時(shí)或血源緊缺的情況下，這種自體輸血方法均可采用。但是創(chuàng)傷性血胸的治療應(yīng)當(dāng)注意：①必須證明無(wú)污染或感染（不舍有膽汁、食物或糞便等）；②用無(wú)菌技術(shù)收集血液。并經(jīng)過(guò)濾；③輸入量最好不超過(guò)自體血容量的1/4，以免影響凝血機(jī)制；④一般主張?jiān)趥?4小時(shí)以上的血胸血不宜再行回輸，但有人認(rèn)為對(duì)閉合性血胸在傷后2～3天之內(nèi)者仍可應(yīng)用。

　?。ǘ┎l(fā)癥的觀察及處理

　　1.氣胸

　　可有明顯呼吸困難表現(xiàn)，X線胸片可見(jiàn)胸膜腔積氣，少量氣胸可隨診觀察，較大量氣胸可行胸腔穿刺抽氣或閉式引流，必要時(shí)剖胸手術(shù)治療。

　　2.遲發(fā)性血胸

　　無(wú)論是閉合性還是開(kāi)放性胸部傷，均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生，即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸或血?dú)庑兀瑒?chuàng)傷性血胸的治療在2天以后，有的達(dá)第18天才出現(xiàn)血胸或血?dú)庑亍Ｆ浒l(fā)生原因可能為最初的血胸量少，未被發(fā)現(xiàn)，以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動(dòng)時(shí)，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由于感染或震動(dòng)引起出血等。遲發(fā)性血胸的積血量亦可達(dá)中、大量。處理按上述血胸處理方案。

　　3.膿胸為致病菌進(jìn)入胸膜腔所致，開(kāi)放性胸部損傷病人多見(jiàn)，亦可為醫(yī)源性。可有急性感染表現(xiàn)，胸腔引流液為膿性。處理可全身應(yīng)崩敏感抗生素、通暢引流，必要時(shí)手術(shù)治療。

　　4.閉式引流術(shù)后并發(fā)療詳見(jiàn)“創(chuàng)傷性氣胸”。

　　【療效判斷及處理】

　　血胸的來(lái)源不同預(yù)后備異。心臟和胸內(nèi)大血管的創(chuàng)傷常造成當(dāng)場(chǎng)死亡。而能到醫(yī)院治療的血胸患者.多為肺及胸壁血管損傷所致。臨床上早期準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)有效的處理、并發(fā)傷和并發(fā)癥治療十分關(guān)鍵。創(chuàng)傷性血胸的治療一旦確診中量以上血胸，閉式引流術(shù)的指征應(yīng)放寬。進(jìn)行性血胸患者手術(shù)治療的及時(shí)與否對(duì)預(yù)后有重要影響，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)，盡早剖胸探查止血。經(jīng)及時(shí)正確處理者，預(yù)后良好。

　　創(chuàng)傷性血胸病因概要：

　　創(chuàng)傷性血胸的病因主要為：創(chuàng)傷性血胸出血的來(lái)源常為肋骨骨折斷端出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。也有來(lái)自肋間動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的出血和心臟或大血管及其分支的出血、膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂出血。

　　創(chuàng)傷性血胸詳細(xì)解析：

　　出血的來(lái)源常為：

　?、倮吖枪钦蹟喽顺鲅?jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。創(chuàng)傷性血胸的原因是由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1/5～1/6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸（或血?dú)庑兀┮鸬姆问軌?，可使肺裂口變小和肺循環(huán)血量減少，故出血多可自行停止。

　?、趤?lái)自肋間動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的出血，常呈持續(xù)性大出血，不易自然停止，往往需要開(kāi)胸手術(shù)止血。

　?、坌呐K或大血管及其分支的出血.量多而猛，多在短時(shí)間引起病人死亡，僅少數(shù)得以送達(dá)醫(yī)院。

　　④膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂出血，血胸被膽汁或胃腸內(nèi)容物相混而污染。

　　創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25%～75%，在穿透性傷中約占60%～80%。大量血液丟失可產(chǎn)生低血容量的失血性休克。隨著胸膜腔內(nèi)積血的增多，胸內(nèi)壓力增加，造成患側(cè)肺受壓萎陷，縱隔移位，呼吸困難。創(chuàng)傷性血胸的病因是由于肺、心臟和膈肌的活動(dòng)而起著去纖維蛋白作用，析出并沉積于臟、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內(nèi)的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經(jīng)過(guò)3天以后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱為纖維胸。5～6周以后，逐漸有成纖維細(xì)胞和成血管細(xì)胞長(zhǎng)入，發(fā)生機(jī)化，成為機(jī)化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)。積血是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，特別是戰(zhàn)時(shí)穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時(shí)排除，易發(fā)生感染而成為感染性血胸，最終導(dǎo)致膿胸。如炎癥局限，可發(fā)生局部包裹性膿胸。

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