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膿胸的癥狀有哪些?怎樣診斷膿胸?

2017-02-25 來(lái)源:湖南省直中醫(yī)醫(yī)院心胸外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:膿胸治療原則是積極控制感染、排出膿液消除膿腔。應(yīng)盡量尋找引起膿胸的原因和感染的病原菌,及時(shí)進(jìn)行處理。發(fā)熱時(shí)應(yīng)臥床休包,多飲水??股刂委?。應(yīng)早期盡快排出膿液,避免轉(zhuǎn)為慢性膿胸。

   病菌侵入胸膜腔,產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染,稱為膿胸。膿胸根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性;按照致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特殊病原性膿胸;按照波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。

  膿胸的癥狀

  1.急性膿胸
 
  臨床表現(xiàn)主要癥狀有高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、多、厭食、全身乏力等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心率增快、呼吸急促、氣管可向健側(cè)移位,視診患側(cè)胸壁肋間隙飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,觸診語(yǔ)顫消失,叩診呈濁音并有叩擊痛,心濁音界移向健側(cè),聽診呼吸音減弱或消失。
 
  2.慢性膿胸
 
  常有發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀,可有氣促、咳嗽,咳膿痰等癥狀。體格檢查患側(cè)胸壁下陷、肋間隙窄、胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)受限,縱隔向患側(cè)移位,叩診呈實(shí)音,呼吸音減弱或消失,脊柱側(cè)彎,杵狀指(趾)。膿腳內(nèi)注入少量亞甲藍(lán)(美藍(lán)),若咳出藍(lán)色痰液,即可證實(shí)有支氣管胸膜瘺;口服少量亞甲藍(lán),若穿刺或引流出藍(lán)色膿渡,即可證實(shí)有食管(吻合口)瘺。
 
  膿胸的診斷
 
  1.急性膿胸:
 
  (1)有肺炎、胸外傷或胸部手術(shù)史,發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促,血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。
 
 ?。?)有胸膜腔積液體征,積膿多者可有縱隔移位。
 
 ?。?)胸部X線檢查胸腔內(nèi)有積液現(xiàn)象,縱隔推向健側(cè)、伴支氣管胸膜瘺時(shí)見肺萎縮及液平面。
 
 ?。?)胸腔穿刺抽出膿液可確診,細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。胸穿后可注入美藍(lán)(亞甲藍(lán))1毫升,確定有無(wú)支氣管胸膜瘺。
 
  2.慢性膿胸:
 
  (1)有急性膿胸處置不當(dāng)或引流不暢,或有引起膿胸的原發(fā)病源未愈的病史,膿腔尚未閉合。
 
 ?。?)呈慢性消耗體質(zhì)、低熱、患側(cè)胸膜增厚,胸壁下陷或有積液體征。常有杵狀指(趾)。
 
 ?。?)胸部X線檢查:胸廓下陷,胸膜增厚,肋間隙變窄,有積液或液氣面。胸壁竇道碘油造影見有膿腔。有時(shí)可見胸膜鈣化影。
 
 ?。?)胸腔穿刺抽出膿液,培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。胸內(nèi)注入美藍(lán)液檢查,可確定有無(wú)支氣管胸膜瘺。
 
  膿胸的治療

  膿胸的治療概要:
 
  膿胸治療原則是積極控制感染、排出膿液消除膿腔。應(yīng)盡量尋找引起膿胸的原因和感染的病原菌,及時(shí)進(jìn)行處理。發(fā)熱時(shí)應(yīng)臥床休包,多飲水??股刂委煛?yīng)早期盡快排出膿液,避免轉(zhuǎn)為慢性膿胸。慢性根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用有效的抗生素。
 
  膿胸的詳細(xì)治療:
 
  治療原則是積極控制感染、排出膿液消除膿腔。困此,合理使用生素及盡快排盡膿液是治療的關(guān)鍵。
 
  1.找出并處理引起膿胸的原因
 
  應(yīng)盡量尋找引起膿胸的原因和感染的病原菌,及時(shí)進(jìn)行處理。胸腔內(nèi)殘存異物應(yīng)及時(shí)取出;食管破裂引起者,盡可能進(jìn)行修補(bǔ)并引流;尋找敗血癥原因,有助于估計(jì)感染的病原菌,敗血癥引起肺部多發(fā)性膿腫潰破所致的膿胸,多為金黃色葡萄球菌感染。確定為單純結(jié)核性膿胸者,應(yīng)盡量避免作切開引流。纖維支氣管鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和清除支氣管內(nèi)異物或痰栓,以及診斷肺癌阻塞的重要手段。
 
  2.一般治療
 
  發(fā)熱時(shí)應(yīng)臥床休包,多飲水。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高熱量、高維生素飲食,必要時(shí)可少量多次輸血。膿液快要排凈時(shí),囑患者多做深呼吸,以促使肺復(fù)張。
 
  3.抗生素治療
 
  目前由于抗生素廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥率增高,因此明確感染的病原菌及其藥敏情況,做到針對(duì)病原菌選用敏感的抗生素,是治療成敗的關(guān)鍵。穿刺抽吸膿液進(jìn)行涂片革蘭染色及抗酸染色檢查和細(xì)菌培養(yǎng)(包括普通及厭氧培養(yǎng),必要時(shí)加結(jié)核菌培養(yǎng))、藥物敏感試驗(yàn),是常用的措施。繼發(fā)于肺部感染者,痰液細(xì)菌培養(yǎng)有助于病原菌的診斷。在缺乏厭氧菌培養(yǎng)條件下,如果涂片革蘭染色找到細(xì)菌,而普通培養(yǎng)陰性,應(yīng)想到厭氧菌感染的可能;革蘭染色涂片檢查及普通培養(yǎng)均陰性,應(yīng)注意可能是結(jié)核感染,膿液及痰液惡臭者多為厭氧菌感染。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前,可先用青霉素400萬(wàn)一600萬(wàn)U/d及氧哌嗪青霉素6~8g/d,分3~4次注射,疑有厭氧菌感染者,可加用甲硝唑0.4g/d,或用克林霉素l.2~l.8g/d靜脈滴注,待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后,再調(diào)整抗生素。由于同前金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率高,估計(jì)為金葡菌感染者,最好選用第一代頭孢霉素或新型青霉素或萬(wàn)古霉素。結(jié)核性膿胸應(yīng)加用抗結(jié)核治療。阿米巴感染,可用依米丁、甲硝唑(滅滴靈)或氯喹治療。
 
  4.膿液引流
 
  應(yīng)早期盡快排出膿液,避免轉(zhuǎn)為慢性膿胸。常用的方法:
 
  (1)胸腔穿刺抽膿:常用于診斷,但早期患者.反復(fù)抽膿配合積極抗感染治療,亦可治愈。膿液多者每日抽吸1次,直到抽凈為止。抽后可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔,沖洗后胸腔內(nèi)注入抗生素,若膿液黏稠可往胸腔內(nèi)注入鏈激酶5萬(wàn)~10萬(wàn)u,或胰蛋白酶100~500mg或鏈球菌脫氧核糖核酸酶2.5萬(wàn)U,用生理鹽水20~50ml稀釋后緩慢注入。有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔,以免引起細(xì)菌播散及窒息。有人推薦在膿腔最低處用5mm的套管制或腹腔穿刺套管針穿刺,送入聚乙烯導(dǎo)管,外聯(lián)水封瓶引流持續(xù)排膿,效果良好。此法缺點(diǎn)足導(dǎo)管口徑小,黏稠膿液不易排出、易阻塞,優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小。
 
 ?。?)胸腔插管閉式引流:膿液黏稠難以抽出或穿刺引流不佳.或有分隔形成時(shí),應(yīng)盡早采用閉式引流。插管部位取決于膿液多少,通常為腋中線第6~7肋間,外接水封瓶,必要時(shí)可接抽吸器以助膿液排出,可間斷往胸腔內(nèi)注入生理鹽水沖洗,或注入抗生素(根據(jù)感染病原菌決定),待膿液排凈、肺復(fù)張后撥管,導(dǎo)管放置時(shí)間一般1—2周。引流期間應(yīng)密切觀察,保持引流管通暢,隨著胸液減少,每隔數(shù)日應(yīng)將導(dǎo)管稍往外退出一些,以利于肺的復(fù)張。
 
 ?。?)開放引流:經(jīng)閉合引流膿液仍排出不暢,且臨床癥狀不見緩解時(shí),應(yīng)改用開放引流。為使壞死組織和碎片能徹底排出,切口不宜太小,通常需切除一小段肋骨。
 
 ?。?)“擴(kuò)清術(shù)”和早期纖維板剝除術(shù):“擴(kuò)清術(shù)”能徹底清除胸腔內(nèi)膿塊,剝除膿苔。其手術(shù)指征為,①膿多且黏稠,一般引流無(wú)效;②合并胸壁外穿性膿腫;③胸膜高度增厚,有癥狀,穿刺還有膿液;④x線胸片呈多發(fā)包裹積膿或背后呈“D”形密度增高者;⑤張力性膿氣胸或同時(shí)合并支氣管胸膜瘺。有報(bào)道此法治療發(fā)病14~60目的急性膿胸22例,全部治愈。“纖維板剝陳術(shù)”能有敬地?cái)U(kuò)張肺部及消滅膿腔,特別是小兒急性膿胸形成纖維板時(shí)間較早,3~5周即可形成,易引起胸廓畸形,宜早期作此手術(shù)。
 
 ?。?)慢性膿胸的治療:

  治療原則:
 
  改善全身情況,消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良;消除致病原因和膿腔;盡力使肺復(fù)張,恢復(fù)肺功能。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用有效的抗生素。
 
  手術(shù)治療

  1)改進(jìn)引流手術(shù)
 
  針對(duì)引流不暢的原因,如引流管過(guò)細(xì)、引流位置不在膿腔最低位等予以改進(jìn)。
 
  2)胸膜纖維板剝除術(shù)
 
  剝除膿腔壁胸膜和臟胸膜上的纖維板,使肺復(fù)張,消滅膿腔,改善肺功能和胸廓運(yùn)動(dòng)。主要適用于病期不長(zhǎng),纖維板粘連不甚緊密的病人。肺被壓縮時(shí)間過(guò)久,肺組織已纖維化不能復(fù)張,或是肺內(nèi)育廣泛病變、結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張等,均不宜施行該手術(shù)。
 
  3)胸廓成形術(shù)
 
  切除增厚的壁胸膜纖維板及部分肋骨,使胸壁內(nèi)陷,以消滅兩層腦膜間的膿腔。適用于肺內(nèi)有病變,如嚴(yán)重的纖維化、結(jié)核性空洞、支氣管擴(kuò)張等,以及有支氣管胸膜瘺的病人。若膿腔較大,可利用帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜充填膿腔。
 
  4)胸膜肺切除術(shù)
 
  當(dāng)慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)病變,如結(jié)核性空洞、支氣管擴(kuò)張、纖維化實(shí)變毀損、支氣管狹窄或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺,可將纖維板剝除術(shù)加病肺切除術(shù)一次完成。
 
 ?。?)結(jié)核性膿胸的治療:
 
  單純性結(jié)核性膿胸,可在全身抗結(jié)核藥物治療情況下,多次抽膿,每周2~3次,抽后用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗胸腔,并注入異煙肼300mg或加用對(duì)氨基水楊酸鈉4~8g。合并細(xì)菌感染者,可加用其他抗生素治療及閉式引流。有支氣管胸膜瘺者,先行引流,待全身情況好轉(zhuǎn)后,再行手術(shù)修補(bǔ)。
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