7月11日上午，北京衛(wèi)計(jì)委副主任鐘東波分享了他對(duì)三明醫(yī)改模式的觀察與思考。

　　三明模式不是簡(jiǎn)單控費(fèi)

　　首先鐘東波副主任推薦閱讀財(cái)政部、江宇和李玲等撰寫(xiě)的介紹三明模式的調(diào)研報(bào)告或文章，認(rèn)為這些報(bào)告、文章比較全面地介紹了三明醫(yī)改模式的背景和要點(diǎn)。他認(rèn)為，三明醫(yī)改模式確實(shí)起因于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保“入不敷出”造成的費(fèi)用壓力，但是不能認(rèn)為三明醫(yī)改的特色和經(jīng)驗(yàn)就是控費(fèi)，這種認(rèn)識(shí)只能說(shuō)明對(duì)三明醫(yī)改的精髓和我國(guó)醫(yī)療體制的核心問(wèn)題缺乏深刻而準(zhǔn)確的把握。實(shí)際情況是在問(wèn)題引導(dǎo)下，三明醫(yī)改觸及了醫(yī)改最核心問(wèn)題，即院長(zhǎng)和醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制問(wèn)題（鐘主任諧稱之為公立醫(yī)院改革的“兩個(gè)人理論”，因?yàn)楣⑨t(yī)院最簡(jiǎn)單的理論模型就是，政府委托院長(zhǎng)管理醫(yī)院、院長(zhǎng)組織醫(yī)生向公民提供公共醫(yī)療服務(wù)），從而為全面解決醫(yī)療體系各類問(wèn)題奠定了微觀制度基礎(chǔ)。這就是為什么同樣實(shí)行藥品零加價(jià)，其他地方不能取得與三明同樣效果的深層原因。

　　當(dāng)前醫(yī)療體制的根本缺陷

　　鐘東波副主任提出，當(dāng)前醫(yī)療體制存在種種問(wèn)題，比如：

　　1.醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲。如果當(dāng)前的模式持續(xù)下去，不僅僅是三明出現(xiàn)醫(yī)保赤字，全國(guó)各地的醫(yī)保遲早都將出現(xiàn)赤字；

　　2.醫(yī)療安全質(zhì)量堪憂。比起費(fèi)用赤字，更可怕的是在當(dāng)前的模式下，供方傾向?yàn)E用藥、濫檢查、忽視護(hù)理，醫(yī)療安全質(zhì)量存在巨大隱患；

　　3.醫(yī)療資源配置扭曲。在當(dāng)前模式下，公立醫(yī)院根本不會(huì)安守功能定位，而是盲目擴(kuò)張規(guī)模、追求豪華設(shè)施、熱衷特需醫(yī)療，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引病人和資源；

　　4.醫(yī)患信任缺失。在當(dāng)前模式下，醫(yī)生在堅(jiān)守職業(yè)道德和個(gè)人利益之間存在道德困境，難以做到病人利益至上，反而喪失了患者信任，醫(yī)患矛盾尖銳，并趨于惡化。

　　那么上述問(wèn)題的根源何在呢？

　　鐘主任回顧了我國(guó)近50年醫(yī)改的過(guò)程，認(rèn)為醫(yī)療各種亂象的根源在于：形成了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利機(jī)制，即機(jī)構(gòu)層面的結(jié)余分配、人員層面的收入掛鉤，讓醫(yī)院和醫(yī)生不是基于醫(yī)學(xué)規(guī)范和病人病情，而是基于經(jīng)濟(jì)利益來(lái)選擇醫(yī)療行為。

　　鐘主任認(rèn)為，從1960到1979年，我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院采取包工資制度，除了基本建設(shè)和醫(yī)用設(shè)備，醫(yī)生的工資也由國(guó)家予以保障。當(dāng)時(shí)雖然也有藥品加成政策，但并未出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、濫用藥物等行為，其根本原因就在于此。1979年開(kāi)始的改革，為了調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大服務(wù)的積極性，把財(cái)務(wù)管理辦法從統(tǒng)籌統(tǒng)支改成“收入歸己、結(jié)余留用”，在事業(yè)單位工資受到嚴(yán)格管制的情況下，除了規(guī)定醫(yī)院結(jié)余的部分收入可以由醫(yī)院用于人員分配外，還在科室實(shí)行二級(jí)核算制度，將醫(yī)務(wù)人員的收入直接與醫(yī)藥收入掛鉤，從此醫(yī)院在逐利的道路上越走越遠(yuǎn)。

　　鐘主任說(shuō)，當(dāng)初的改革的原因是，醫(yī)務(wù)工作者積極性不足、設(shè)備落后、服務(wù)能力不足，當(dāng)時(shí)的改革有一定的合理性。但新體制下，積極性有了，但卻因?yàn)橹鹄麢C(jī)制的形成，導(dǎo)致上述問(wèn)題出現(xiàn)并日趨嚴(yán)重和普遍。

　　三明模式精髓：改革院長(zhǎng)與醫(yī)生激勵(lì)模式

　　“三明模式既說(shuō)明了醫(yī)療供方改革的重要性，也說(shuō)明供方改革的巨大空間！”鐘東波認(rèn)為，三明在改革之前出現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題和改革所取得的巨大成效充分說(shuō)明，那些認(rèn)為政府只要舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)、由醫(yī)療保險(xiǎn)向市場(chǎng)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)就可以了的觀點(diǎn)是多么脫離實(shí)際。醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性決定，政府必須干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系的資源配置、干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀制度安排。他說(shuō)，為什么在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的微觀主體都是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)—企業(yè)，而醫(yī)療領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體和主導(dǎo)，這都是由醫(yī)療領(lǐng)域的特殊經(jīng)濟(jì)技術(shù)特點(diǎn)和社會(huì)目標(biāo)所決定的。

　　鐘主任認(rèn)為，三明模式從控費(fèi)入手，通過(guò)實(shí)施高的年薪制和全面的績(jī)效考核、藥品監(jiān)控、反商業(yè)賄賂，改革了院長(zhǎng)和醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制，成功改變了醫(yī)院的逐利機(jī)制，進(jìn)而為控制醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化資源配置、改善醫(yī)患關(guān)系奠定了微觀制度基礎(chǔ)。其余政策基本上可以分為兩組，一組是保障激勵(lì)約束機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，如財(cái)政補(bǔ)助政策、價(jià)格調(diào)整政策，一組是充分利用機(jī)制改變帶來(lái)的制度紅利，如零加成政策、限價(jià)招標(biāo)采購(gòu)政策等。在這些政策措施中，改革院長(zhǎng)和醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制，無(wú)疑處于中心的位置。

　　三明醫(yī)改取得了顯著的成效。即使不考慮其它制度紅利，單純從控制醫(yī)藥費(fèi)用看，成效就已經(jīng)十分可觀。據(jù)主刀三明醫(yī)改的三明市副市長(zhǎng)詹積富介紹，三明全市藥品費(fèi)用從2011年約9億元下降到2012年的7.46億元，再下降到2013年的5.67億元，藥品占比由2011年47.1%下降到2013年的28.2%，遠(yuǎn)低于全省40%的水平。如不進(jìn)行改革，2013年的藥品支出將超過(guò)13億元，這一進(jìn)一出就節(jié)約了7.3億多元藥品費(fèi)用。

　　鐘東波副主任說(shuō)，三明醫(yī)改模式的成功，充分說(shuō)明目前由于機(jī)制不合理導(dǎo)致的資源浪費(fèi)規(guī)模有多么龐大，也表明供方改革的空間有多么巨大。三明通過(guò)改革，在就診人數(shù)和全國(guó)一樣較快增長(zhǎng)的情況下，成功控制住了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，醫(yī)保省錢、醫(yī)院增收、醫(yī)生陽(yáng)光收入增加、患者滿意，形成了多方得利的局面。

　　“很多衛(wèi)生系統(tǒng)的同行和專家認(rèn)為，三明模式中財(cái)政沒(méi)有多出錢，以此為理由反對(duì)三明模式，我個(gè)人并不認(rèn)同。”鐘說(shuō)，政府的辦醫(yī)責(zé)任，包括三個(gè)方面，制度設(shè)計(jì)、財(cái)政投入和治理監(jiān)督，在三者之中，制度設(shè)計(jì)是首要的責(zé)任。“財(cái)政加大投入有前提——限制住公立醫(yī)院的逐利傾向，否則投入將是個(gè)無(wú)底洞。”鐘主任說(shuō)，衛(wèi)生部原部長(zhǎng)高強(qiáng)同志曾經(jīng)深刻地講過(guò)，如果不改革公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，增加公立醫(yī)院投入無(wú)異于擴(kuò)大其逐利能力。鐘主任和財(cái)政部的不少官員都有交流，財(cái)政部門(mén)并不是不愿意增加醫(yī)療投入，財(cái)政部門(mén)是希望錢花得明白、花得物有所值，花錢買到新機(jī)制。衛(wèi)生行政部門(mén)必須要從大局出發(fā)，理解財(cái)政部門(mén)的這一立場(chǎng)，共同推進(jìn)體制機(jī)制改革。相信在體制機(jī)制改革到位后，財(cái)政部門(mén)將樂(lè)于增加對(duì)公立醫(yī)院的投入。

　　鐘認(rèn)為，醫(yī)改需要政府設(shè)計(jì)出醫(yī)方與患者利益兼容的機(jī)制，在這個(gè)前提下，政府通過(guò)增加財(cái)政投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格解決醫(yī)療服務(wù)成本的補(bǔ)償問(wèn)題，衛(wèi)生行政部門(mén)做好治理和監(jiān)督，才能形成良好的醫(yī)療體系。三明模式，無(wú)疑是一個(gè)成功的樣板。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行高的年薪制，并非都需財(cái)政保障，只要確定標(biāo)準(zhǔn)、納入成本，就可以達(dá)到切斷醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)藥收入關(guān)系、維護(hù)公益性的作用。像美國(guó)梅奧診所那樣的私立非營(yíng)利性醫(yī)院，實(shí)行薪金制，政府沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)助，成本主要通過(guò)收費(fèi)補(bǔ)償，也同樣具有很好的公益性。

　　隨著改革的推進(jìn)，三明模式也不僅僅著眼于解決費(fèi)用問(wèn)題，而是開(kāi)始深化拓展。鐘東波說(shuō)，他已經(jīng)建議三明市政府領(lǐng)導(dǎo)，從三個(gè)方面進(jìn)一步釋放體制機(jī)制改革的制度的紅利。一是開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)技術(shù)評(píng)估，推廣臨床路徑和臨床醫(yī)療最佳實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為的理性化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升技術(shù)效率。二是推行基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，讓病人在合適的地方得到合適的治療，提高配置效率。三是增進(jìn)醫(yī)患互信，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　三明模式在全國(guó)推廣只欠決心

　　三明模式未來(lái)能否全國(guó)推廣？鐘主任認(rèn)為，6月份在三明召開(kāi)的“公立醫(yī)院改革座談會(huì)”，是由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和財(cái)政部力聯(lián)合推進(jìn)的，這表明三明醫(yī)改模式得到兩個(gè)部門(mén)的共同認(rèn)可，這是十分不容易的。據(jù)了解，參加會(huì)議的各地代表也對(duì)三明醫(yī)改給予高度評(píng)價(jià)。

　　“我個(gè)人認(rèn)為，三明醫(yī)改模式必將全國(guó)推廣！與很多人認(rèn)為三明具有特殊條件，無(wú)法推廣的觀點(diǎn)不同，我認(rèn)為三明醫(yī)改模式有三個(gè)普遍性！”說(shuō)起三明醫(yī)改的前景，鐘主任旗幟鮮明：

　　第一、針對(duì)的問(wèn)題有普遍性。就是公立醫(yī)院的逐利機(jī)制問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題是普遍存在的，產(chǎn)生的后果也是相同的。

　　第二、采用的辦法有普遍性。從國(guó)際比較制度研究看，醫(yī)生薪酬具有“高水平、不掛鉤、透明化”三大特征與要求。國(guó)際上醫(yī)生的收入多數(shù)是“高收入”，是當(dāng)?shù)仄骄用袷杖氲?-5倍；“不掛鉤”，醫(yī)生收入不和醫(yī)藥收入掛鉤（據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，國(guó)外全科醫(yī)生收入多與服務(wù)量掛鉤，但?？漆t(yī)生收入多不和服務(wù)量掛鉤）；“透明化”，收入應(yīng)該合法透明，彰顯價(jià)值，便于監(jiān)督。三明醫(yī)改的核心舉措，是對(duì)院長(zhǎng)和醫(yī)生實(shí)行高的年薪制，這是符合國(guó)際慣例的改革舉措。

　　第三、醫(yī)改的條件有普遍性。在扭曲的激勵(lì)機(jī)制之下，醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲，形成“虛胖”的費(fèi)用水平，通過(guò)激勵(lì)約束機(jī)制改革，完全可以在調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)和醫(yī)生積極性的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的下降，這一條件在全國(guó)是普遍存在。

　　由于上述原因，鐘主任認(rèn)為，三明醫(yī)改完全可以推廣到全國(guó)去——“理論上可行，技術(shù)上可行，經(jīng)濟(jì)上可行”。還差些什么呢？

　　鐘主任認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心是最重要的。三明與其他地方的不同，就在于此，有明白的醫(yī)改當(dāng)家人，有全力支持醫(yī)改的市委書(shū)記、市長(zhǎng)，他們敢于擔(dān)當(dāng)下決心推進(jìn)醫(yī)改，把正確的思路付諸實(shí)踐，三明模式就這么誕生了。理論、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于領(lǐng)導(dǎo)人的決心和魄力，敢不敢為群眾的利益，突破利益固化的藩籬。

　　“三明醫(yī)改模式推至全國(guó)，其實(shí)只在領(lǐng)導(dǎo)人的一念之間。”鐘主任說(shuō)。