"腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已經(jīng)成為合適解剖的胸主動脈瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤的常規(guī)治療手段。但依然要發(fā)展開窗術(shù)和分支支架型血管，原因是腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)從原理上要求病變有充分的近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)，而很多主動脈瘤或主動脈夾層的病變卻緊鄰內(nèi)臟動脈或者累及內(nèi)臟動脈，這種病變是常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的禁忌。發(fā)展開窗和分支支架型血管是為了腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈，從而解決復(fù)雜病變的錨定問題。"這是郭偉教授在5月26日舉辦的解放軍總醫(yī)院（301）主動脈開窗技術(shù)國際培訓(xùn)班上的核心觀點(diǎn)。

　　據(jù)悉，世界上首個實(shí)施開窗技術(shù)修復(fù)腹主動脈瘤的術(shù)者是韓國JaeHyungPark教授。他于1996年報道了2個病例：第一例在直筒支架型血管上做一個開窗用來保留粗大的腸系膜下動脈，而第二例在一分支支架型血管上做一開窗用來保留一條低位的右腎動脈。其后，媒體上相繼有多篇文獻(xiàn)正式發(fā)表，展示的病例也越來越復(fù)雜，庫克公司也據(jù)此研發(fā)出了成熟的Zenith開窗支架型血管系列產(chǎn)品------常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計一般包括開槽和開窗兩種形式，而開窗又分小開窗和大開窗兩種。大開窗主要用于保留粗大或變異的內(nèi)臟動脈，由于支架金屬絲橫跨大開窗窗口，因此不能通過大開窗植入支架。

　　據(jù)郭偉介紹，本次主動脈開窗技術(shù)國際培訓(xùn)班的學(xué)員主要來自泰國曼谷和宋卡。盡管在全球范圍內(nèi)常規(guī)開展腹主動脈瘤（AAA）開窗術(shù)的醫(yī)療中心并不多，但亞洲各個國家醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情卻非常高漲，其原因在于：無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，血管性疾病都是嚴(yán)重威脅人們生命健康的主要疾病，也是現(xiàn)代社會最主要的居民死亡原因。動脈瘤作為血管疾病的代表性病種，其中67％為腹主動脈瘤。數(shù)據(jù)顯示，對AAA人群進(jìn)行必要的超聲檢查監(jiān)測可使10年內(nèi)AAA的相關(guān)死亡風(fēng)險至少降低50％，人群全因死亡率減少0.5％。繼歐洲和北美大陸廣泛推廣對于＜65歲男性人群的AAA篩查和臨床干預(yù)工作之后，亞洲國家的血管外科醫(yī)師也在積極地呼吁政府的關(guān)注。

　　301醫(yī)院血管外科作為國內(nèi)最早也是國內(nèi)目前唯一一個常規(guī)應(yīng)用Zenith開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫(yī)療中心，目前已完成14例病人，平均年齡78.8歲，多數(shù)伴隨有冠心病、高血壓、腎功能不全、COPD等多種疾病。在這些病例中最常用的方式是腸系膜上動脈開槽和兩個腎動脈開窗的設(shè)計。技術(shù)成功率100％，Ⅰ型內(nèi)漏率3個月3.6％。

　　迄今全球應(yīng)用Zenith開窗技術(shù)治療的腹主動脈瘤應(yīng)在4000例左右，通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)：開窗技術(shù)總體手術(shù)成功率在90.4％--100％；30天內(nèi)死亡率在1.4％--2.1％；30天后死亡率在8.3％--16％；內(nèi)漏比率在4.6％--11.2％；分支血管通暢率在90.5％--100％；腎功能損害在13.3％--22.2％；二次干預(yù)率在15％左右。這是Zenith開窗支架型血管在全世界的總體結(jié)果。

　　事實(shí)上，還有非常規(guī)開窗支架型血管的設(shè)計，按照不同解剖要求，可以同時四個開窗來保留腹腔動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈。目前的非常規(guī)開窗支架型血管甚至可以用來處理一些罕見變異的血管，比如馬蹄腎的變異腎動脈也可以通過開窗的技術(shù)得到重建。

　　那么為什么需要發(fā)展分支支架型血管呢？郭偉教授指出，因?yàn)樾馗怪鲃用}瘤累及到了內(nèi)臟動脈，而這些內(nèi)臟動脈的開口起源于瘤腔，用開窗支架型血管不能重建這些內(nèi)臟動脈。

　　多分支技術(shù)的原理是在支架型血管的主體上縫合多個分支，植入瘤體后，再將分支與內(nèi)臟動脈橋接起來從而實(shí)現(xiàn)胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)。世界上第一例單分支支架型血管由KanjiInoue教授1996年首次報道用于重建左鎖骨下動脈。1997年他再次報道用單分支支架來重建腹腔干分支。之后Chuter教授發(fā)明了多分支支架型血管用來同時重建腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈并取得了成功。目前已有多分支支架型血管的商業(yè)化產(chǎn)品并在臨床應(yīng)用。雖然這種支架型血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但在操作過程中由于內(nèi)臟動脈的血流一直得到灌注，因此操作過程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用來重建髂內(nèi)動脈，并同樣存在商業(yè)化的產(chǎn)品。

　　回顧分支支架型血管的資料，截止到2012年7月，共有234篇關(guān)于胸腹主動脈瘤腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈和髂動脈瘤腔內(nèi)重建髂內(nèi)動脈的研究。臨床研究≥10例的文章9篇，共387例；＜10例的病例報道21篇，共38例?？傮w手術(shù)成功率在94％--100％；30天內(nèi)死亡率在0％；30天后死亡率在4％--7.17％；內(nèi)漏比率在4％--12.5％；分支血管通暢率在89％--98.4％；內(nèi)臟動脈缺血在0-10.6％；二次干預(yù)率0％。隨訪時間均在一年以上。

　　不過，盡管開窗支架型血管和分支支架型血管處理近腎腹主動脈瘤、胸腹主動脈動脈瘤以及需重建髂內(nèi)動脈的腹主動脈瘤的臨床報告結(jié)果上令人振奮，但郭偉教授依然持謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度------總體來講，開窗技術(shù)和分支技術(shù)可以通過完全腔內(nèi)技術(shù)來重建內(nèi)臟動脈和和髂內(nèi)動脈，可以說這種技術(shù)是主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的又一次革命，但開窗和分支技術(shù)仍處于臨床初步階段，例數(shù)不夠多，時間不夠長，產(chǎn)品還需進(jìn)一步改進(jìn)，并發(fā)癥也需嚴(yán)格控制。

　　郭偉教授在談及腹主動脈瘤開窗術(shù)和分支支架型血管在國內(nèi)的推廣普及時強(qiáng)調(diào)，首先，單純地從技術(shù)上而言，盡管存在一定的學(xué)習(xí)曲線，但并沒有想象中的那么難；其次，在現(xiàn)實(shí)中該技術(shù)的主要推廣障礙是開窗支架需要到澳大利亞去定制，定制周期大約需要三個月的時間，很多患者因?yàn)椴涣私膺h(yuǎn)期的臨床獲益或風(fēng)險，而選擇了短平快的其他方案和術(shù)式；第三，開展應(yīng)用開窗支架型血管治療近腎腹主動脈瘤的醫(yī)療中心，也需要在相關(guān)設(shè)備上予以保障，不能因?yàn)槭中g(shù)量還沒有達(dá)到一定規(guī)模而因陋就簡。