編者的話：在心臟狹窄的血管里放上一個(gè)支架，胸痛、氣短、乏力等癥狀馬上就能緩解。它的重量不足萬(wàn)分之一克，卻為全球數(shù)億人帶來(lái)福音。然而，放支架不是一勞永逸的事情，術(shù)后的二級(jí)預(yù)防也是非常重要的?！渡鼤r(shí)報(bào)》請(qǐng)來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院原心導(dǎo)管室主任張維君教授，為大家介紹支架術(shù)后常見(jiàn)的8種狀況以及如何應(yīng)對(duì)。

　　胸悶痛，排除再狹窄

　　病例一：63歲的韋阿姨7個(gè)月前做了介入治療。這段時(shí)間總覺(jué)得胸骨后悶痛，活動(dòng)后胸部出現(xiàn)緊迫感，有時(shí)背部、雙側(cè)上肢也會(huì)疼痛難忍，但打開窗戶透透氣會(huì)緩解。

　　分析：胸部悶痛是支架術(shù)后較為常見(jiàn)可能出現(xiàn)的癥狀，既可能是血管再次堵塞造成的，通常出現(xiàn)在半年后(我見(jiàn)過(guò)最快的2個(gè)月)，即器質(zhì)性原因，也有可能是精神因素所致。器質(zhì)性原因，可能是支架內(nèi)術(shù)后分支血栓形成血管再狹窄或支架血管兩端血管狹窄等?？赡芘c運(yùn)動(dòng)量太大、不注意生活方式(比如沒(méi)有戒煙限酒)、用藥不規(guī)律等有關(guān)。患者在介入術(shù)后需要長(zhǎng)期甚至終身服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥，防止血小板凝集，避免再次堵塞。臨床上經(jīng)常能看到病人在放了支架后自行隨意停藥。另外，一些患者放了支架后過(guò)于擔(dān)憂，也會(huì)引起血管暫時(shí)痙攣，引起胸部疼痛，在服用硝酸甘油、速效救心丸等藥后好轉(zhuǎn)。

　　建議：出現(xiàn)胸痛要及時(shí)就醫(yī)，復(fù)查心電圖、冠脈CT、冠脈造影等，判斷有無(wú)血管再狹窄。如果是前者所致，要遵醫(yī)囑服藥，必要時(shí)行進(jìn)一步治療。此外，放完支架后要規(guī)律運(yùn)動(dòng)，但要注意運(yùn)動(dòng)量，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不超過(guò)患者的最大心率為宜(最大心率＝170－年齡)。

　　氣不足，先查肺功能

　　病例二：張先生年紀(jì)不到50歲，卻已經(jīng)患冠心病快十年了。去年手術(shù)放了3個(gè)支架，但醫(yī)生說(shuō)有個(gè)血管盡管也有狹窄，但暫時(shí)不用放支架。術(shù)后張先生感覺(jué)良好，可這段時(shí)間突然開始感覺(jué)憋氣，很難受。

　　分析：心臟跳動(dòng)需要靠冠狀動(dòng)脈供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，如果其他血管分支存在堵塞或出現(xiàn)再狹窄，就會(huì)影響冠脈血流，導(dǎo)致憋氣。但臨床上，憋氣更多可能是肺功能有問(wèn)題，如老慢支等。

　　建議：這類患者要先排除有無(wú)支架再狹窄和未處理的血管狹窄有無(wú)進(jìn)展、心臟有無(wú)擴(kuò)大等情況。如果顯示有心肌缺血，應(yīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈狀況重新評(píng)估，做進(jìn)一步治療。如果心臟出現(xiàn)明顯擴(kuò)大，應(yīng)以抗心衰藥物治療為主。如果沒(méi)有異常，需要做肺部CT掃描和肺功能測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)肺功能。

　　心發(fā)慌，治療原發(fā)病

　　病例三：吳奶奶半年前冠脈造影后放入2個(gè)支架，術(shù)后身體無(wú)異常感覺(jué)，血壓、血糖等一直控制得不錯(cuò)?？砂雮€(gè)月前她突然出現(xiàn)了心慌現(xiàn)象，心臟時(shí)不時(shí)撲騰跳一下，癥狀持續(xù)1小時(shí)后逐漸消失。

　　分析：患者所說(shuō)的“心臟突然撲騰跳了一下”，這個(gè)癥狀描述像是早搏，也就是期前收縮，即心臟跳動(dòng)提早了一點(diǎn)。一般情況下，偶爾出現(xiàn)的早搏沒(méi)有太大的臨床意義，跟支架更沒(méi)有什么關(guān)系，單純放支架不會(huì)引起早搏，所以不必過(guò)于焦慮。心發(fā)慌很可能與情緒緊張有關(guān)。

　　建議：做支架的病人多是老年人，可能會(huì)合并心肌梗死、高血壓等。這些病會(huì)導(dǎo)致早搏出現(xiàn)，甚至引發(fā)房顫。因此，如果經(jīng)常心慌，最好到醫(yī)院做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，根據(jù)心律失常的程度決定治療方案。

　　出血點(diǎn)，多不需停藥

　　病例四：陳女士去年6月份做了心臟支架手術(shù)，一直按時(shí)服藥。但年前突然發(fā)現(xiàn)腳踝、手腕等處有出血點(diǎn)，甚至淤斑。她回想了一下，近期并沒(méi)有磕碰。淤斑處也沒(méi)有不適感，只是總也不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

　　分析：由于金屬支架為身體異物，血小板常在其表面沉積，容易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。所以，支架術(shù)后的患者需要堅(jiān)持服用抗血小板藥。一般氯吡格雷需服用至少一年，阿司匹林則需要長(zhǎng)期吃。這兩種藥物的作用是抑制血小板積聚，因此容易引發(fā)凝血障礙，進(jìn)而出現(xiàn)皮下出血或者牙齦出血等問(wèn)題。

　　建議：輕微出血問(wèn)題原則上不需要?？寡“逅幬铮S意停藥反而容易導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞，甚至誘發(fā)心肌梗死。國(guó)外研究表明，在病程中即使只中斷數(shù)天抗血小板藥物治療，支架內(nèi)血栓發(fā)生率也會(huì)成倍增加，死亡率高達(dá)45%。為了避免出血，患者在生活中動(dòng)作要輕柔。但若經(jīng)常出血或出血嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。

　　大便黑，及時(shí)看醫(yī)生

　　病例五：47歲的劉先生兩個(gè)月前接受了冠心病介入治療，術(shù)后身體沒(méi)有不適感，但最近幾天發(fā)現(xiàn)大便有點(diǎn)發(fā)黑，有時(shí)還出現(xiàn)柏油一樣的大便。

　　分析：大便發(fā)黑是消化道出血的表現(xiàn)，有的患者甚至?xí)霈F(xiàn)柏油便、眼睛出血、內(nèi)臟出血等情況。原因與淤斑類似，可能由抗血小板藥物引起，但情況相對(duì)比較嚴(yán)重，需要及時(shí)去醫(yī)院復(fù)查。特別提醒患者的是，遇到這類情況一定要跟心內(nèi)科醫(yī)生溝通。臨床上不少患者出現(xiàn)黑便、眼睛出血，就去消化科、眼科就診，但并非所有醫(yī)生都了解藥物支架的特點(diǎn)和停藥風(fēng)險(xiǎn)。

　　建議：此時(shí)可遵醫(yī)囑先停用一種抗血小板藥物，密切觀察病情。比如消化道出血可以停用阿司匹林，保留氯吡格雷。

　　此外，進(jìn)行一些外科、牙科手術(shù)時(shí)，需要停用抗凝藥3天左右?？谇豢坪屯饪漆t(yī)生一般建議可以停5~7天，但最好跟心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后決定，并在術(shù)后馬上恢復(fù)使用。停用時(shí)間太久，支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。

　　頻咳嗽，應(yīng)調(diào)降壓藥

　　病例六：54歲的龔先生兩年前做了支架手術(shù)。術(shù)后按時(shí)服用醫(yī)生給開的幾種藥。去年年底開始，每到晚上就覺(jué)得喉嚨癢，總感覺(jué)有異物在喉嚨口，不停地干咳，每次會(huì)持續(xù)十幾分鐘。

　　分析：干咳同樣與支架沒(méi)有直接關(guān)系，這可能是患者服用降壓藥物的副作用，心?；颊叨喟橛懈哐獕骸Ｑ獕焊咭话阈枰玳L(zhǎng)期服用ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)類藥物來(lái)降壓，此類藥物的副作用之一就是有可能發(fā)生干咳，在中國(guó)患者的發(fā)生率可達(dá)到20%~25%。

　　建議：此時(shí)患者應(yīng)到醫(yī)院復(fù)查，排除呼吸道問(wèn)題。如果確認(rèn)是降壓藥的問(wèn)題，最好的方法就是停藥，換成血管緊張素受體拮抗劑，也就是化學(xué)名帶“沙坦”兩字的藥物。單純因冠心病做支架的患者，沒(méi)有高血壓，是不需要吃這類藥的。

　　肌肉痛，測(cè)個(gè)心肌酶

　　病例七：鄭奶奶今年76歲了，剛做了心臟支架1個(gè)月。近兩天，她感覺(jué)小腿肌肉酸痛難忍，有時(shí)候都下不來(lái)床。

　　分析：支架本身不會(huì)引起肌肉痛。但冠心病患者放了支架后要長(zhǎng)期吃他汀類調(diào)脂藥，比阿托伐他汀、辛伐他汀等。他汀的副作用之一就是對(duì)肌肉的損害，有些患者服藥后會(huì)出現(xiàn)肌酶升高、肌肉酸痛的癥狀。

　　建議：出現(xiàn)這些癥狀，患者要查一下心肌酶。如果心肌酶增高，就得減量或者換藥。但他汀類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率在臨床上比較低，且在心血管疾病的預(yù)防中，獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，因此患者切不可隨意停藥。

　　老嘆氣，看雙心門診

　　病例八：78歲的黃奶奶剛剛做完支架手術(shù)，術(shù)后復(fù)查顯示心臟供血正常。但令她痛苦的是，夜間常會(huì)有喉嚨發(fā)緊、突然驚醒的癥狀，白天總是唉聲嘆氣，懷疑心臟又出問(wèn)題了。

　　分析：在做完支架手術(shù)的病人中，很多有不同程度的心理問(wèn)題。他們總覺(jué)得心臟里突然多了個(gè)東西，非常別扭，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，手腳發(fā)涼、多汗、頭暈，睡眠欠佳等。嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)驚恐發(fā)作，如感到異常強(qiáng)烈的胸悶、憋氣、呼吸困難，自認(rèn)為急性心臟病發(fā)作等。有資料統(tǒng)計(jì)，冠心病伴抑郁癥者達(dá)到46.6%，重癥者占13%。

　　建議：這些患者一定要及時(shí)就診，在排除心肺功能異常等器質(zhì)性原因后，一定要更加關(guān)注心理狀態(tài)，可以去看“雙心門診”，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)和藥物治療?；颊咴谌粘Ｉ钪幸惨艑捫?，休息好，別胡思亂想。家人也要給他們最大的包容和安慰，幫助患者走出心理難關(guān)。