小案例，潛藏大智慧！

尿常規(guī)檢驗(yàn)是病人入院必查的三大常規(guī)檢驗(yàn)之一，作為檢驗(yàn)科長(zhǎng)期上班的你，你一定遇到過(guò)很多尿沉渣與尿干化結(jié)果不符的情況，那么你也應(yīng)該遇到過(guò)干化學(xué)尿蛋白陽(yáng)性，而尿微量白蛋白卻是正常的情況，但很多時(shí)候，我們并沒(méi)有真正關(guān)注這不一致背后的深層原因。下面就是本人從一個(gè)“消失的”尿蛋白入手，深入剖析一個(gè)尿蛋白消失的案例，小案例，潛藏大智慧。

患兒，男，10月24天，以“社區(qū)獲得性肺炎，非重癥”收治入院，患者血常規(guī)示嚴(yán)重感染，WBC和CRP均增高，尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果如圖所示，尿蛋白1+，但是尿微量白蛋白卻是15.2mg/L在正常參考范圍（0-20mg/L），當(dāng)班的老師根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是尿蛋白濃度太高，超出限性，所以檢測(cè)結(jié)果反而正常。于是稀釋5倍來(lái)做，結(jié)果為3.2mg/L，乘以稀釋倍數(shù)為16.0mg/L，仍然在參考范圍內(nèi)。于是去查看生化反應(yīng)曲線，生化反應(yīng)曲線正常。再查看儀器質(zhì)控也都在控，試劑也沒(méi)有問(wèn)題，前后其他樣本結(jié)果重測(cè)對(duì)比均與之前相符。這不科學(xué)啊，難到是干化學(xué)試紙條污染了，于是拆開(kāi)一盒新的尿干化學(xué)試紙條重新檢測(cè)，尿蛋白結(jié)果依然是陽(yáng)性（1+）。

是有什么物質(zhì)干擾了尿微量白蛋白的測(cè)定嗎？

于是立即打開(kāi)病歷系統(tǒng)，查詢?cè)摶純横t(yī)囑信息，并電話詢問(wèn)臨床患兒用藥情況，均未發(fā)現(xiàn)有干擾尿微量白蛋白檢測(cè)的物質(zhì)。再次查看患兒其他檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果，肝腎功能結(jié)果也正常，尿液外觀清亮透明，那么常規(guī)推測(cè)尿微量白蛋白檢測(cè)陰性應(yīng)該沒(méi)有錯(cuò)。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)患兒有檢驗(yàn)歷史，前兩天的尿常規(guī)檢測(cè)顯示跟今天結(jié)果一致。于是，我們選用了尿蛋白定性試驗(yàn)的手工方法來(lái)復(fù)核，加熱乙酸法和磺基水楊酸法結(jié)果均為陰性?？磥?lái)只能從干化學(xué)試紙條方面入手分析，逐一排除了。

我們立即查閱試劑說(shuō)明書，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿干化學(xué)試帶蛋白假陽(yáng)性結(jié)果有以下幾個(gè)方面：

1、含大量的血紅蛋白、造影劑、高分子物質(zhì)、4級(jí)銨化物的消毒劑。

2、高濃縮尿液。

3、PH8.0以上的堿性尿液。

我們進(jìn)行了逐一排查驗(yàn)證。

首先患兒尿液潛血陰性，沉渣也未見(jiàn)紅細(xì)胞；

其次，患兒主要用藥為布地奈德混懸液、鹽酸特布他林和多索茶堿藥，未使用造影劑、高分子物質(zhì)、4級(jí)銨化物的消毒劑等，也不存在高濃縮尿；

最后我們發(fā)現(xiàn)忽略了一條重要信息，那就是尿液pH值，患兒兩次尿液pH值為8.0和8.5，堿性尿液，查閱說(shuō)明書發(fā)現(xiàn)，尿干化學(xué)試紙條尿蛋白檢測(cè)在pH8.0以上時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，問(wèn)題原因終于浮出水面——

原來(lái)都是pH惹的禍

那真的是這個(gè)原因嗎？

我突然萌生了一個(gè)想要驗(yàn)證一下的沖動(dòng)，于是立即行動(dòng)，怎么驗(yàn)證呢？既然堿性尿?qū)е录訇?yáng)性，那我就調(diào)整尿液pH接近中性或者酸性，再做干化學(xué)，手邊有的就是冰乙酸可以將尿液酸化，于是加入幾滴冰乙酸，然后用pH試紙粗略測(cè)量pH范圍，當(dāng)pH為7.0左右時(shí)，再次用干化學(xué)試紙條測(cè)定，結(jié)果神奇般的變成了陰性。而且我還查閱了關(guān)于尿干化學(xué)質(zhì)量控制的有關(guān)書籍，有這樣一句話：“尿液pH如在8.0以上，超過(guò)試帶中緩沖劑的緩沖能力，無(wú)論尿中有無(wú)蛋白質(zhì)，均可呈陽(yáng)性反應(yīng)”【1】。

回頭看看尿干化學(xué)試紙帶的檢測(cè)原理——pH指示劑的蛋白質(zhì)誤差法，瞬間恍然大悟，忽然覺(jué)得自己傻了，這個(gè)方法的原理就是基于pH的變化來(lái)完成檢測(cè)的，我還在那傻傻的做驗(yàn)證。但又換位想一下，當(dāng)我們?cè)谂R床中遇到這種病例時(shí)，又有多少人會(huì)在第一時(shí)間想到這個(gè)原因呢？

無(wú)獨(dú)有偶，幾天后又出現(xiàn)一個(gè)雷同病例，有一個(gè)同事發(fā)現(xiàn)了一個(gè)尿蛋白3+，但是做尿微量白蛋白時(shí)只有91.9mg/L，于是稀釋了好幾次都沒(méi)有作出高值來(lái)，于是跑來(lái)咨詢我。我查看檢驗(yàn)結(jié)果后，欣然發(fā)現(xiàn)與幾天前的那個(gè)病例不謀而合。

我立即讓同事加幾滴冰乙酸，再做干化學(xué)，一開(kāi)始，她只加了2滴，尿pH7.5，尿干化學(xué)蛋白2+，我認(rèn)為結(jié)果還是不準(zhǔn)確，于是繼續(xù)滴加冰乙酸，將pH值降到7.0以下，這次降到5.5，尿蛋白為±，結(jié)果如下圖。

注：紅色圈為第一次檢測(cè)結(jié)果，藍(lán)色圈未加冰乙酸后的結(jié)果。

這兩個(gè)小小的案例告訴我們：在臨床檢驗(yàn)工作中，一定不能忽視了試劑說(shuō)明書的重要性，當(dāng)遇到疑問(wèn)時(shí)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書有時(shí)可以幫我們找到答案。

同時(shí)本人還得到了一個(gè)重要啟示，不禁欣喜的想要分享給大家：我們遇到問(wèn)題，當(dāng)常規(guī)慣性思維不能解釋或很好的處理時(shí)，我們不妨回歸本真、回到最初的原點(diǎn)、原理上去溯本求源，說(shuō)不定問(wèn)題就迎刃而解了。