小小的血?dú)夥治?，其中有大玄機(jī)！

血?dú)夥治鍪侵笇?duì)溶解于血液中的氣體成分（O2、CO2等）的分壓和含量進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)測(cè)定酸堿平衡的有關(guān)指標(biāo)。通過分析了解并判定肺的通氣與換氣功能，呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各類型的酸堿失衡狀態(tài)，對(duì)診療方案制定有著非常重要的指導(dǎo)意義，尤其是對(duì)危重癥患者。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將整個(gè)血?dú)夥治鰴z驗(yàn)過程分為分析前、分析中、分析后三個(gè)階段。很多人只踴躍關(guān)注如何解讀血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，殊不知，沒有合格的分析前質(zhì)量控制，血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果可以說就是一張“廢紙”，甚至反而誤導(dǎo)臨床。

據(jù)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)，因分析前階段處理不當(dāng)而導(dǎo)致血?dú)夥治鲰?xiàng)目錯(cuò)誤占總差錯(cuò)的74.5%，給醫(yī)院給國(guó)家?guī)砹撕芏嗖槐匾尼t(yī)療資源損耗，給患者帶來了很多不必要的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)損失。

美國(guó)國(guó)家檢驗(yàn)委員會(huì)的操作指南指出，一個(gè)不準(zhǔn)確的血?dú)夥治霰葲]有檢查結(jié)果更槽糕，因此，規(guī)范質(zhì)量控制是血?dú)夥治瞿苷_指導(dǎo)臨床方案的前提和保障，而質(zhì)量控制以分析前的質(zhì)量控制尤為重要。

換句“俗話”說，分析前的質(zhì)量控制就是整個(gè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果能成功幫助臨床的“媽媽”，而在臨床實(shí)際工作中卻往往被人忽視。

血?dú)夥治龅那半A段主要指自醫(yī)生申請(qǐng)至分析檢驗(yàn)啟動(dòng)的過程，其中包括重要的患者準(zhǔn)備和識(shí)別、原始樣品采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞、臨近上機(jī)前的準(zhǔn)備等。為了更貼近臨床實(shí)際操作中的步驟，以便循序重視和易于理解、記憶，本文將血?dú)夥治銮半A段的常見影響因素和注意事項(xiàng)再細(xì)分為采血前、采血中、采血后及上機(jī)前四個(gè)階段，分別進(jìn)行列舉特別需要注意質(zhì)量控制的內(nèi)容。

采血前階段的質(zhì)量控制

患者的情緒狀態(tài)

采血前要向患者解釋操作的目的、過程，耐心地聽取患者的主訴，做好心理護(hù)理?；颊呔o張?jiān)斐蛇^度換氣、屏氣、嘔吐或哭泣可影響血?dú)庵笜?biāo)出現(xiàn)偏差，比如患者呼吸急促，可引起PH增加，PaCO2下降，患者屏氣可使PH、PaO2下降，PaCO2增加。

所以，應(yīng)使患者理解配合，全身放松、保持舒適的姿勢(shì)，平躺在床上或坐在舒適的椅子上5分鐘以上或待呼吸平穩(wěn)。門診患者可能需要5分鐘以上的時(shí)間來達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。當(dāng)然了，緊急狀態(tài)下除外，但檢驗(yàn)結(jié)果要注意結(jié)合上述細(xì)節(jié)等內(nèi)容進(jìn)行綜合分析。

患者的體溫

不同溫度下，H+的解離度和氣體的溶解度不同。當(dāng)患者體溫高于37℃時(shí)，每增加1℃，PaCO2增加4.4%，PaO2增加7.2%,PH降低0.015；當(dāng)體溫低于37℃對(duì)PH和PCO2影響不明顯，但對(duì)PaO2影響顯著，每降低1℃，PaO2將降低7.2%。

所以，應(yīng)在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，以便實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)用儀器溫度校正，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

患者的吸氧情況

患者接受外源氧氣時(shí)（如鼻導(dǎo)管吸氧、呼吸機(jī)給氧等），應(yīng)有足夠的時(shí)間保證達(dá)到“穩(wěn)定狀態(tài)”后方可采血。除緊急狀況外，在未穩(wěn)定狀態(tài)下采血可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)報(bào)告結(jié)果的誤讀。

因吸氧和吸氧濃度對(duì)PO2有直接影響，所以如果病情許可，最好停氧30min后抽血，否則注明吸氧濃度，以便計(jì)算氧合指數(shù)。當(dāng)吸氧濃度發(fā)生調(diào)整時(shí)，要經(jīng)過15分鐘以上穩(wěn)定時(shí)間才采血。機(jī)械通氣病人，呼吸機(jī)需保持此氧濃度至少30分鐘不變的狀態(tài)下采血。

為什么要記錄和重視患者的吸氧濃度？

舉例：體溫正常的兩位患者，甲患者是用呼吸機(jī)輔助呼吸（氧濃度70%），乙患者呼吸空氣沒有額外吸氧，經(jīng)血?dú)夥治鰴z查測(cè)得氧分壓都是90mmHg，那么測(cè)得的氧合指數(shù)結(jié)果如下:

甲患者：呼吸機(jī)輔助通氣，氧濃度70%。

氧合指數(shù)=90/0.7=128.57mmHg。（＜300，呼吸衰竭）

乙患者：呼吸空氣。

氧合指數(shù)=90/0.21=428.57mmHg。（＞300，正常）

與藥物的關(guān)系

有些藥物可影響血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，如含有脂肪乳的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)夥治鲋须娊赓|(zhì)的真正結(jié)果，而且還會(huì)損壞儀器，故應(yīng)在輸注乳劑類之前取血，或輸完乳劑12小時(shí)后。

堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等藥物經(jīng)靜脈進(jìn)入人體后，會(huì)引起PH的暫時(shí)變化，影響真實(shí)的結(jié)果。

因此，專家建議最好應(yīng)在用藥前30分鐘進(jìn)行采血。

采血器材質(zhì)的選擇

目前臨床上注射器材質(zhì)分為兩種——塑料和玻璃。由北京護(hù)理學(xué)會(huì)組織全國(guó)20余家醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、呼吸質(zhì)量等不同領(lǐng)域的權(quán)威專家，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)及重要文獻(xiàn)，制定并于2017年5月發(fā)布的《動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中推薦使用含有凍干肝素鹽或其他穩(wěn)定肝素衍生物的抗凝劑的自充式、塑料、一次性專用動(dòng)脈采血器具。

需要注意的是，玻璃材質(zhì)能較好地防止氣體的滲透，不易透過氧氣，塑料注射器由于材質(zhì)本身的特性有一定的氣體透過性，氧氣和二氧化碳可通過塑料注射器的筒壁和針?biāo)┒艘莩?，降低其的?shí)際值。

因此，為了避免管壁塑料材質(zhì)透氣性對(duì)標(biāo)本氣體交換的影響，最好選擇管壁較厚、材質(zhì)堅(jiān)韌的高密度塑料材質(zhì)。另外，由于上述原因，為了避免PaO2和PaCO2發(fā)生改變，建議最好能在采血后的15分鐘內(nèi)立即上機(jī)檢測(cè)。

肝素的選擇

液體肝素對(duì)樣本有一定的稀釋作用，如果標(biāo)本采血量不足，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素相對(duì)更多，被稀釋的影響更大，隨著肝素對(duì)血液比例的加大，血?dú)夥治鼋Y(jié)果中的PH、PaO2隨之增加，PaCO2及血鈣、血鉀、血鈉等陽離子隨之降低，其中因?yàn)殡x子肝素是陰性的，鈣離子是2價(jià)陽離子，所以在電解質(zhì)中，對(duì)鈣離子的影響最大。

因此，合適的肝素濃度非常重要。

因肝素鈉為液態(tài)抗凝劑，凍肝素鹽為固態(tài)，能夠避免樣本被稀釋，因此，《動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，推薦使用固態(tài)抗凝劑。

采血中階段的質(zhì)量控制

采血部位的選擇

理想的動(dòng)脈采血部位應(yīng)是表淺易于觸及、穿刺方便、易于按壓、體表側(cè)支循環(huán)較多、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)的動(dòng)脈。因橈動(dòng)脈位置表淺而易觸及，且無靜脈與之毗鄰，可避免誤入靜脈而大大提高了穿刺成功率，很少出現(xiàn)神經(jīng)損傷，且此部位穿刺暴露面積小，不影響操作，方便，不受體位和操作地點(diǎn)的限制。因此，橈動(dòng)脈是動(dòng)脈采血的首選部位。

盡量避免經(jīng)股動(dòng)脈采血。股動(dòng)脈雖然其面積大、血管相對(duì)較粗，易于穿刺，但操作復(fù)雜，股動(dòng)脈與股靜脈伴行，股動(dòng)脈周圍神經(jīng)血管比較豐富，而且解剖位置復(fù)雜，不僅容易誤采股靜脈，操作不慎時(shí)，還容易導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷、皮下血腫等并發(fā)癥，而且不易壓迫止血，因此不建議在新生兒及老年患者身上采用。

同時(shí)，需要注意的是，在病人循環(huán)不良的部位采血，測(cè)得的PaCO2會(huì)比實(shí)際高，pH、PaO2會(huì)比實(shí)際低。在病人輸液的肢體上采血，測(cè)得的pH會(huì)受病人所輸液體酸堿度的影響。

對(duì)氣泡的防備和排除

注射器內(nèi)的氣泡占注射器內(nèi)血量的0.5%~1%就可能造成顯著誤差。氣泡越多或（和）時(shí)間越長(zhǎng)，可使測(cè)定的PaO2等指標(biāo)的影響越大。根據(jù)彌散原理，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，可能是空氣中氧和二氧化碳含量與血液中存在明顯差異，如果血標(biāo)本中混入氣泡，兩相間的氧和二氧化碳必然發(fā)生交換，平衡后的結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)PaCO2降低，而PaO2、pH升高。

為了減免氣泡的影響，建議：①推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器；②應(yīng)借助動(dòng)脈動(dòng)脈壓使血液自動(dòng)充盈；③盡量避免抽拉注射器及使用專用動(dòng)脈采血器針?biāo)ú裳虎苋舨裳^程引入氣泡，應(yīng)第一時(shí)間將其充分排除。

采血后階段的質(zhì)量控制

避免標(biāo)本溶血的發(fā)生

血細(xì)胞相對(duì)比較脆弱，采樣時(shí)易發(fā)生溶血或凝血，也將直接影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。凝血的標(biāo)本會(huì)堵塞儀器的管道系統(tǒng)使儀器故障。如果發(fā)生溶血，會(huì)使測(cè)得的血?dú)夥治鼋Y(jié)果中的pH明顯降低，PaO2、PaCO2、K+明顯升高。

這是因?yàn)閯?dòng)脈血紅細(xì)胞內(nèi)的PaO2、PaCO2高于血漿，而pH低于血漿；因?yàn)槿梭w95%的鉀離子在血細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)血細(xì)胞破裂后，細(xì)胞內(nèi)的k+會(huì)進(jìn)入血液中，導(dǎo)致K+濃度明顯升高。另外，嚴(yán)重的溶血也會(huì)導(dǎo)致CA2+下降。

為了避免溶血的，應(yīng)該注意正確操作：①避免使用的采血器針尖過細(xì)；②避免使用注射器轉(zhuǎn)移血液標(biāo)本；③如果是使用非自動(dòng)充盈的動(dòng)脈采血器，針?biāo)ǔ槲^程中，抽吸動(dòng)作切勿過快，以免導(dǎo)致血細(xì)胞破裂，從而發(fā)生溶血；④血樣采集后混勻時(shí)動(dòng)作要輕柔，切勿過于劇烈；⑤在標(biāo)本運(yùn)輸中，要注意防止受到劇烈震蕩，從而導(dǎo)致造成標(biāo)本發(fā)生溶血；⑥冰水混合物儲(chǔ)存標(biāo)本時(shí)，避免標(biāo)本和冰直接接觸。

注意送檢時(shí)間

由于細(xì)胞是持續(xù)代謝的，如果動(dòng)脈血標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致血標(biāo)本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢查項(xiàng)目發(fā)生改變，一般建議采樣后15分鐘內(nèi)上機(jī)檢驗(yàn)。對(duì)于乳酸、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差等特殊的檢測(cè)項(xiàng)目，則建議在采樣后立即或5分鐘內(nèi)檢測(cè)（《動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議乳酸項(xiàng)目須在15分鐘內(nèi)完成）。

如果因?yàn)榭剖液蜋z驗(yàn)科的距離較遠(yuǎn)等原因，不能及時(shí)完成分析，在室溫條件下（25攝氏度以下）放置也不得超過15分鐘。如果15分鐘內(nèi)不能完成檢測(cè)，應(yīng)放在低溫的冰水混合物（4℃左右）保存，切勿放在溫度在0℃以下或冰箱冷凍室中保存，由于細(xì)胞中水分子凝固會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞破裂，造成標(biāo)本溶血，且標(biāo)本復(fù)溫后，紅細(xì)胞也會(huì)溶解，使測(cè)得鉀離子等指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)誤差。

由于溫度可影響鉀離子在紅細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)，低溫保存的血標(biāo)本僅能進(jìn)行氣體壓力檢查，不能用于電解質(zhì)檢測(cè)，以免導(dǎo)致錯(cuò)誤。

放在上述的冰水混合物保存也應(yīng)注意須在30分鐘內(nèi)上機(jī)檢測(cè)，最遲也不得超過2小時(shí)，否則，所測(cè)得的血?dú)庵笜?biāo)會(huì)發(fā)生偏差，即測(cè)得血?dú)饨Y(jié)果中pH、PaO2、葡萄糖會(huì)降低，PaCO2、Lac會(huì)升高。

上機(jī)前階段的質(zhì)量控制

上機(jī)檢驗(yàn)前標(biāo)本混合不充分

因?yàn)椴裳淖⑸淦髑岸怂狼恢杏懈嗡兀嗡氐膒H值為6.56，如果尚未和血液完全混勻，因受肝素的PH影響可使測(cè)定的結(jié)果偏酸，另外，血紅蛋白也可因血液分層的不同而波動(dòng)。為了減免因混合不充分而影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果，建議上機(jī)前需經(jīng)做兩步動(dòng)作混勻血標(biāo)本，方法：顛倒混勻5次，再在掌心搓動(dòng)5次。

采血注射器頂端凝集的血未排出

采血的注射器頂端的幾滴血因經(jīng)常凝集，其并不能代表患者的真實(shí)情況，故在上機(jī)前應(yīng)將其排出，以免影響真實(shí)結(jié)果。