BNP和NT-proBNP，你還傻傻分不清楚？

在利鈉肽家族中，B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是目前心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物，有助于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估，還有助于發(fā)現(xiàn)早期心衰患者、篩查心衰高危人群。深人研究這些標(biāo)志物有助于闡明心衰的發(fā)病機(jī)制，更好地治療心衰，改善心衰預(yù)后。

一、BNP和NT-proBNP是何方神圣？從哪里來(lái)？到哪里去？區(qū)別是？

心肌細(xì)胞受到壓力/牽拉刺激后，即心室容積擴(kuò)張、壓力負(fù)荷增加時(shí)，首先形成一個(gè)含134個(gè)氨基酸的B型利鈉肽原前體（pre-proBNP），隨后蛋白酶切掉N端26個(gè)氨基酸的信號(hào)肽變成含有108個(gè)氨基酸的B型利鈉肽原（proBNP），后者在內(nèi)切酶作用下等摩爾地裂解為一個(gè)N端含有76個(gè)氨基酸的NT-proBNP1-76，和一個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)含有32個(gè)氨基酸的BNP77-108。兩者主要由心室肌產(chǎn)生并分泌入血，心室肌無(wú)存儲(chǔ)BNP和NT-proBNP的功能。心房肌也可產(chǎn)生一定量的BNP和NT-proBNP。

BNP的清除有3種途徑，即通過與NPR-C結(jié)合被清除、通過中性內(nèi)肽酶分解清除、被腎臟等高血流量器官排泄。NT-proBNP缺乏主動(dòng)清除機(jī)制，主要通過腎臟等高血流量器官被動(dòng)清除。請(qǐng)注意：NT-proBNP唯一的清除途徑是腎臟，因此受腎臟功能的影響大，而BNP經(jīng)受體清除，不受腎功能的影響。因此對(duì)于心臟衰竭伴腎臟功能低下或腎臟功能低下伴心臟衰竭的患者，應(yīng)選用檢測(cè)BNP來(lái)評(píng)估心功能狀況。BNP的半衰期約為20min，NT-proBNP的半衰期約為60～120min。所以，BNP通常反映的是當(dāng)前的心血管事件，而NT-proBNP反映的是近2小時(shí)之前的心血管事件。

二、你測(cè)的BNP和NT-proBNP真的反應(yīng)了心衰本身嗎？

不，BNP/NT-proBNP首先受年齡、體重、性別、腎功能的影響，其次在使用重組人BNP（奈西利肽）、使用含有中性內(nèi)肽酶抑制劑的藥物（如LCZ696）治療心衰時(shí)，檢測(cè)的血液中BNP水平增高，影響結(jié)果判讀，不過NT-proBNP不受重組人BNP和中性內(nèi)肽酶抑制劑的影響。最后，還有引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰疾病，引起心房擴(kuò)張、血容量增加、血鈉離子濃度增高、血管緊張素增多的疾病也會(huì)刺激心臟釋放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房顫動(dòng)、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，故臨床要綜合考慮。此外，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)BNP/NT-proBNP的釋放。

三、BNP和NT-proBNP在急性心衰診斷中的界限？

排除急性心衰診斷采用的界值：BNP<100ng/L，陰性預(yù)測(cè)值90%；NT-proBNP<300ng/L，陰性預(yù)測(cè)值98%～99%。存在腎功能不全（eGFR<60ml?min-1?1.73m-2）時(shí)，采用NT-proBNP<1200ng/L，陰性預(yù)測(cè)值94%。

診斷急性心衰的界值：BNP>500ng/L，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%；建議NT-proBNP根據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88%：50歲以下的成人NT-proBNP血漿濃度>450ng/L，50歲以上>900ng/L，75歲以上應(yīng)>1800ng/L。

四、BNP/NT-proBNP對(duì)于心衰預(yù)后的指導(dǎo)意義

住院期間利鈉肽的動(dòng)態(tài)變化及出院前檢測(cè)水平，在預(yù)后評(píng)估方面可能較入院水平價(jià)值更高。急性心衰患者NT-proBNP＞5000pg/ml提示短期死亡率較高，NT-proBNP＞1000pg/ml提示長(zhǎng)期死亡率較高。

對(duì)慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是預(yù)測(cè)不良預(yù)后（包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院）的獨(dú)立因素，但其評(píng)估預(yù)后的界值尚未完全明確。慢性心衰患者定期連續(xù)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP價(jià)值更大；檢測(cè)值長(zhǎng)期穩(wěn)定提示心衰進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，檢測(cè)值升高預(yù)示心衰惡化，需更密切的臨床監(jiān)測(cè)和隨訪。

五、BNP/NT-proBNP在呼吸困難中的鑒別診斷作用

呼吸系統(tǒng)疾病和心衰均可導(dǎo)致呼吸困難，BNP及NT-proBNP可提供一定的鑒別診斷價(jià)值，兩者很低，可用于除外心衰；兩者均很高，常提示心衰是呼吸困難的原因。因而臨床中對(duì)于突發(fā)喘憋、呼吸困難的患者，及時(shí)了解兩者水平，對(duì)于臨床中做出呼吸系統(tǒng)疾病或心衰導(dǎo)致的喘憋的傾向性判斷，價(jià)值較大。

六、BNP及NT-proBNP水平是否和心衰嚴(yán)重程度相關(guān)？

BNP和NT-proBNP的水平是與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，兩者水平越高，心衰越嚴(yán)重，治療中如BNP和NT-proBNP居高不降，常提示預(yù)后不良。有研究曾將NT-proBNP水平和EF值相關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP在136ng/ml，EF>40%；NT-proBNP1643ng/ml，EF<40%；NT-proBNP4314ng/ml，EF<30%。此趨勢(shì)是對(duì)的，NT-proBNP越高，EF值越低，心功能越差，但后續(xù)的研究并未能夠明確兩者之間的數(shù)值對(duì)應(yīng)關(guān)系。但臨床中，對(duì)于其他條件匹配的患者，BNP及NT-proBNP越高，心衰越重，心功能越差，預(yù)后越差，尤其雖經(jīng)積極抗心衰治療，BNP及NT-proBNP仍居高不下，提示預(yù)后不佳的價(jià)值更大。