門診腿疼來就診的孩子突然多了起來……

盡管現在是兒童感冒發(fā)熱就診的高峰期，但在紀錄片播出后，一些有骨頭痛癥狀的小朋友還是被家長帶到醫(yī)院的骨科或小兒內科，希望醫(yī)生能夠幫助他們排除紀錄片中所說的骨肉瘤。

因為，在紀錄片中專家說：“骨肉瘤的發(fā)病原因不明，很多孩子到生長發(fā)育期，突然出現骨關節(jié)疼痛，有腫塊，運動障礙，不少家長誤以為就是生長痛或運動扭傷，延誤了早期診斷，失去了最佳治療時機！”

前幾天剛在門診被診斷為“生長痛”的5歲女孩芳芳，今天就又被不放心的爺爺奶奶帶來就診了。

診療經過

一進診室，芳芳奶奶就不好意思地笑著說：“徐醫(yī)生啊，您還記得我家芳芳嗎？2個月前我們膝關節(jié)痛看了很多家醫(yī)院，一開始也怕是風濕或長瘤子，拍片呀化驗呀等都做了，也沒問題。最后又來您這兒看過，說是生長痛，讓我們回去加強營養(yǎng)、放松心情、多曬太陽的。前幾天看了那電視上（《人間世2.煙花》）說骨頭疼是骨肉瘤的早期表現。不放心，今天再來復診下。”

我聽著奶奶的訴說、觀察著孩子的臨床表現，說：“孩子看起來狀況不錯啊，面色紅潤、精神飽滿、活潑可愛。她這2個月吃得好嗎？長得快嗎？”

“吃得很好，長得也很快，有時候晚上偶爾腿痛下，幫她揉下，告訴她是生長痛，是長得快引起的，她就開心得忘了痛，謝謝您教我們如何安慰她！”爺爺說道。

“那就好！芳芳來，先下蹲起立、再蹦蹦跳跳、跺跺兩只腳，有地方痛嗎？”

5歲的女孩開心地聽著我的指令做著這些動作，做完了，說：“一點都不痛，哪里都不痛！”

我半開玩笑地問：“那你怎么告訴爺爺奶奶腿痛呢？嚇唬他們？”

“我活動的時候不痛，睡覺時有點酸痛，但過一會兒就不痛了。”芳芳告訴我。

我說：“好，不錯，來躺在床上，我再給你檢查下，你要配合下啊！”

芳芳很聽話地躺在檢查床上，聽著指令依次仰臥、俯臥，把兩條腿抬高到不同程度。我從不同的部位、方向叩擊了孩子的雙下肢，都沒有誘發(fā)疼痛。

“嗯，很好，沒有發(fā)現不好的病變啊。之前已經做過很多檢查，這2個月孩子情況也沒變壞，而且長得也很好，就這樣好好養(yǎng)護著，不需要再做其它化驗檢查了。”我告訴他們。

“太好了，我最怕抽血了！”芳芳拍手道。

爺爺奶奶也樂開了花：“沒事就好，不做檢查最好，我們也是說不做檢查妞妞才跟著來醫(yī)院的！”

病例解惑

1.骨肉瘤和生長痛有何不同？

骨肉瘤是從間質細胞系發(fā)展而來的原發(fā)惡性骨腫瘤之一，多見于兒童及青少年（3/4的病例發(fā)生于10~25歲，最小年齡為5歲），好發(fā)于四肢關節(jié)周圍，膝關節(jié)最常見。

骨肉瘤惡性程度高、預后差，以惡性腫瘤細胞產生骨質、浸蝕和溶解骨皮質為病理特點，非常容易發(fā)生早期肺轉移，一旦發(fā)生肺轉移，病情緩解的難度增加。

骨肉瘤患兒常伴有發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭等全身狀況差的臨床表現。瘤體部位可出現腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛、叩擊痛，下肢疼痛可出現跛行。

生長痛則是兒童生長發(fā)育時期特有的一種肌肉性疼痛，發(fā)病機制不清，多見于3~12歲生長發(fā)育正常的兒童。疼痛持續(xù)3個月以上，至少一月1次，多數孩子的疼痛發(fā)作在1~2年內消失，少數孩子持續(xù)間斷發(fā)作5~10年。

生長痛主要表現為間歇發(fā)作的下肢疼痛。疼痛多為鈍痛，也可有針刺樣痛，甚至劇烈牽拉痛。疼痛的部位多在膝關節(jié)，其次是大腿和小腿部位，或小腿骨前方。疼痛呈無規(guī)則間歇發(fā)作，常在夜間出現，持續(xù)數分鐘至數小時不等，無游走性，肢體活動不受限。

疼痛發(fā)作時不伴有發(fā)熱、皮疹等全身癥狀。疼痛發(fā)作部位沒有任何外傷史，無紅腫熱痛，活動如常，肌力肌張力也正常。血液炎癥指標等化驗正常，疼痛局部的CT及MRI等影像學檢查也無異常發(fā)現。

2.為什么5歲的芳芳這次就診，不需要再做影像學檢驗即可排除骨肉瘤？

首先，5歲正是生長痛的易發(fā)年齡。而且芳芳2個月前已經做過風濕免疫及腫瘤等相關標志物的血液檢測及疼痛部位的影像學檢查，均無異常發(fā)現。

2個月來，孩子生長發(fā)育良好，身心愉快無痛苦，偶爾的睡前腿痛簡單按摩、安慰即可緩解，沒有考慮惡性疾病的臨床指征。

因此，5歲的芳芳這次就診，只是進行了較為詳細的體格檢查，觀察評估了孩子的運功功能，針對性地叩擊并按壓了疼痛部位，不需要再抽血拍片做相關檢驗、檢查即可排除骨肉瘤。

3.生長痛既然不需要治療，為何還要觀察和復查呢？

生長痛多發(fā)生3~12歲兒童，是一個慢性過程，疼痛持續(xù)一般在3個月以上，少數孩子持續(xù)間斷發(fā)作5~10年。這個漫長的過程中不需要特殊治療，觀察隨訪中主要是指導孩子加強營養(yǎng)、放松心情、樂觀愉快地面對生長發(fā)育中的一些問題。

需要注意的是，生長痛隨訪觀察的一個重要目的是為了排除或及早發(fā)現骨肉瘤等惡性疾病！

俗話說：“病來如山倒，病去如抽絲！”人生在世，面對復雜的內外環(huán)境，難免會有病痛和災難來臨。如果疼痛持續(xù)存在，就要至少每年到骨科或兒科就診復查，排除惡性腫瘤如骨肉瘤以及風濕免疫性疾病。復查時，病史及醫(yī)生的臨床經驗最重要。

4.骨肉瘤如何診斷？

兒科醫(yī)生在臨床診療中，若懷疑接診的患兒是骨肉瘤，處理原則是建議家長盡快帶小朋友到專業(yè)的骨腫瘤診療機構做進一步明確診療。

明確診斷骨肉瘤的檢查包括局部的X線、CT掃描、磁共振掃描，必要時要進行增強掃描。

由于骨肉瘤惡性程度高，易通過血液轉移到肺，而進行胸部薄層CT掃描有助于發(fā)現早期的肺部轉移灶，因此也有部分骨肉瘤是在發(fā)現肺部轉移灶后才被確診的。

而進行全身骨掃描或PET-CT檢查，可進一步排除全身其他地方是否有轉移病灶。另外，血液堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、血鈣、血磷的檢查，對診斷也有一定的幫助。

5.骨肉瘤如何治療？

早期診斷、早期開始規(guī)范化治療有助于改善骨肉瘤的預后。

治療方法有早期的化療、放療和手術切除。腫瘤組織切除后的鞏固性化療和放療對控制腫瘤轉移、提高生存率非常重要。另外，還有靜脈輸入淋巴細胞或用干擾素和轉移因子的免疫治療，目前療效尚不確定，但也有望進一步改善預后。