吸入性肺炎是氣管插管和長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥，我們一直認(rèn)為氣管導(dǎo)管的套囊能夠封閉氣道，保護(hù)氣道不受分泌物侵襲，但是，套囊確實(shí)如我們期許的那樣嗎？

我們?yōu)槭裁粗匾暀C(jī)械通氣患者發(fā)生反流誤吸？

患者發(fā)生反流誤吸，便有可能導(dǎo)致吸入性肺炎，而吸入性肺炎正是患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一。

吸入性肺炎是指吸入酸性物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物或碳?xì)浠衔锘蚱渌碳ば砸后w后，引起的肺損傷。嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧血癥或急性呼吸衰竭。

1、術(shù)前禁食水的目的便是防止反流誤吸

全麻術(shù)前禁食水的目的在于減少胃內(nèi)容物容量，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期胃內(nèi)容物返流而導(dǎo)致的誤吸，原因在于，全麻后，患者正常的保護(hù)性氣道反射被麻醉藥物所抑制，胃內(nèi)的食物或胃液容易反流誤吸，引起患者呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至窒息死亡。

2、ICU機(jī)械通氣患者，頻繁吸引氣管導(dǎo)管也是為了防止反流誤吸

在ICU中，機(jī)械通氣的患者，往往需要頻繁吸痰，目的在于將呼吸道分泌物或誤吸的嘔吐物吸出,以保持呼吸道通暢,預(yù)防吸入性肺炎、呼吸困難、發(fā)紺,甚至窒息。

3、反流誤吸，誤吸胃酸最危險(xiǎn)

反流誤吸的物質(zhì)有很多，但是最危險(xiǎn)的還是胃酸誤入氣道，死亡率非常高，誤吸胃酸的患者，又稱為Mendelson綜合征

Mendelson綜合征是指少量的酸性物質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴(yán)重肺損傷，常發(fā)生在禁食后全麻且意識(shí)不清時(shí)或意識(shí)障礙的患者。

1946年，首先由Mendelson描述,發(fā)生于誤吸后2~4小時(shí)，出現(xiàn)“哮喘樣綜合癥”，24小時(shí)X線上可見(jiàn)不規(guī)則邊緣模糊的斑狀陰影的綜合癥。

患者通常會(huì)發(fā)生急性的吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡。

4、為了防止反流誤吸，氣管導(dǎo)管套囊在不斷改進(jìn)

帶套囊的氣管導(dǎo)管是為了減少反流誤吸的重要措施之一，由于套囊壓迫氣道，可能造成氣道粘膜壞死，氣道狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此目前已經(jīng)由高壓高容發(fā)展到低壓高容的套囊技術(shù)，已期達(dá)到更好的密封性，更低的套囊壓力。

理論上，如果套囊壓力適合，套囊下的氣道是不受反流誤吸侵襲的。

盡管我們?yōu)榱藴p少圍手術(shù)期吸入性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度做出了大量的努力，如術(shù)前禁食、術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期肺部誤吸的危險(xiǎn)因素、排空ACh、快速序貫麻醉和環(huán)狀吸入術(shù)，以及使用帶套囊的氣管導(dǎo)管等措施成功地降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。

然而，最近的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期吸入性肺炎任然是導(dǎo)致麻醉相關(guān)死亡或不可逆腦損傷的主要原因。

我們傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，帶套囊的氣管導(dǎo)管能夠封閉氣道，有效防止反流誤吸的發(fā)生，但是事實(shí)真是這樣嗎？套囊能不能如我們期許的那樣完成任務(wù)呢？

最新前沿研究表明，氣管導(dǎo)管套囊并不能完全阻止反流誤吸

目前研究表明，吸入性肺炎是與全麻相關(guān)的一個(gè)不可忽視的死亡原因，原因可能于全麻下胃液反流有關(guān)。例如，氣管導(dǎo)管周圍潛在的胃液反流可能導(dǎo)致吸入性肺炎。

因此，作者大膽的假設(shè)患者拔除氣管導(dǎo)管的pH值可能是酸性的，這可能是未診斷出的胃反流的前兆。

為了驗(yàn)證這一假設(shè)，作者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的觀察性研究，以評(píng)估全身麻醉后拔除氣管導(dǎo)管的pH值。

設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單又巧妙，關(guān)鍵在于對(duì)于問(wèn)題的思考，總共對(duì)200例接受全身麻醉的患者，拔出的氣管導(dǎo)管進(jìn)行了PH測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)是全胃、胃食管反流和預(yù)期的困難氣道患者。

作者將氣管導(dǎo)管劃分了四個(gè)位置，分為1234，理論上1這個(gè)位置不應(yīng)該檢測(cè)出酸性位置，因?yàn)檫@段在套囊的保護(hù)之下，這個(gè)點(diǎn)下面不遠(yuǎn)處便是隆突，屬于無(wú)菌區(qū)域，理論上不會(huì)有酸性物質(zhì)侵襲。

但是結(jié)果和我們想的完全相反，盡管這200例患者都沒(méi)有明顯的吸入性肺炎的癥狀，但是我們卻在1和2這個(gè)位置檢測(cè)出了酸性物質(zhì)。

作者研究了四種體位下，氣管導(dǎo)管的PH值，a(仰臥位)b(側(cè)臥位)c(頭低位)d(俯臥位)

在前兩個(gè)體位下，未檢出酸性物質(zhì)，在頭低位檢測(cè)出4例，俯臥位1例酸性物質(zhì)。

具體到C（頭低位）中1、2位置均檢測(cè)出PH=2的酸性物質(zhì)，毫無(wú)疑問(wèn)這是胃酸

d（俯臥位）2位置中檢測(cè)出PH=3的酸性物質(zhì)

這也就是說(shuō)，我們平時(shí)認(rèn)為的完全受保護(hù)的套囊下位置，也有可能有反流的胃液通過(guò)套囊的空隙進(jìn)入到肺部，如果患者是一個(gè)高危患者，肺部本身調(diào)節(jié)能力較差或者一般狀況較差的患者，那么就會(huì)造成嚴(yán)重的肺炎，而術(shù)后肺炎這個(gè)并發(fā)癥，便足以?shī)Z走患者的性命。

有作者不免會(huì)有疑問(wèn)，這個(gè)發(fā)生的幾率并不高，后果也不嚴(yán)重，而忽略了作者選擇患者的前提是沒(méi)有胃食管反流的患者，如果患者換成胃食管反流的患者，無(wú)疑，發(fā)生的幾率以及嚴(yán)重程度，都會(huì)較普通患者嚴(yán)重許多。

雖然，這是個(gè)前瞻性的研究，但是，我們不得不改變一個(gè)觀念，即使是充滿氣體的套囊并不能完全保護(hù)患者的氣道不受反流誤吸的侵襲，因此如果是具有高危的胃食管反流的患者，或是特殊體位的患者，我們?nèi)匀灰?jǐn)慎的防止吸入性肺炎，要反復(fù)的吸引口鼻部的分泌物，防止酸性的胃液進(jìn)入氣道，引起嚴(yán)重的反流性肺炎。