天津市積極貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求，堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，大力推行醫(yī)療保險按病種收付費改革，實施范圍覆蓋全市二、三級醫(yī)院。

截至今年3季度末，全市按病種收付費的病種數(shù)量達(dá)到167個，既包括白內(nèi)障晶體置換、腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除等常見手術(shù)病種，也包括兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，個人負(fù)擔(dān)比改革前平均降低30%以上，實現(xiàn)了醫(yī)院降本增效、患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)保支出可控三方共贏。

(一）改革價格形成機制，實行供需雙方協(xié)商定價

為科學(xué)合理確定按病種收付費標(biāo)準(zhǔn)，既保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全，又能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，同時確?；颊吆歪t(yī)?；鹂沙惺埽旖?qū)Π床》N收費的價格形成機制進(jìn)行改革，由原來的政府部門定價，調(diào)整為服務(wù)購買方和服務(wù)提供方協(xié)商定價。實際執(zhí)行過程中，由醫(yī)院選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，結(jié)合實際制定具體臨床路徑，細(xì)化到每天診療所需的具體醫(yī)藥服務(wù)項目，并依據(jù)現(xiàn)行按項目收費價格核算匯總后，提出按病種收付費標(biāo)準(zhǔn)的建議；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為服務(wù)購買方的代表，以既往病種費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，對醫(yī)院的建議提出調(diào)整意見，經(jīng)組織臨床專家論證后，對臨床路徑中不符合基本醫(yī)療需求的項目進(jìn)行剔除或替換，據(jù)此與醫(yī)院商定按病種收付費標(biāo)準(zhǔn)。按病種收付費改革后，藥品、耗材等費用由醫(yī)院的收入變?yōu)槌杀?，醫(yī)院在“結(jié)余留用、超支不補”的激勵約束作用下，主動加強自我管理，進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑，在確保安全質(zhì)量的前提下，通過縮短住院天數(shù)、控制不合理用藥、減少不必要檢查、降低高價耗材采購價格等措施，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本。截至今年3季度末，醫(yī)院通過控制成本，實現(xiàn)病種費用結(jié)佘留用8700萬元，結(jié)余比例5.6%，例均結(jié)余近2千元，有效提升了醫(yī)院的收益和醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。

(二）建立激勵約束機制，引導(dǎo)醫(yī)院主動參加改革

一是建立“結(jié)余留用、超支不補”的激勵約束機制。醫(yī)院通過控制成本，實現(xiàn)病種費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)余的，結(jié)余部分由醫(yī)院全部留用；超出病種費用標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分原則上由醫(yī)院承擔(dān)。

二是完善醫(yī)保總額控制方式。在加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對按病種付費實行區(qū)域總額控制，不再對具體一家醫(yī)院進(jìn)行總額控制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病種發(fā)病率等情況，從全市醫(yī)保基金總預(yù)算中，安排按病種付費專項預(yù)算額度，按照限價不限量的原則，向醫(yī)院按月支付病種醫(yī)療費用。

三是建立特殊病例補償機制。醫(yī)院在病種診療過程中，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重等特殊情況，導(dǎo)致部分病例超出病種費用標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，由醫(yī)保基金給予適當(dāng)補償，補償病例數(shù)不超過按病種結(jié)算例數(shù)的15％。醫(yī)院主動規(guī)范診療、控制成本后，各病種醫(yī)療費用出現(xiàn)不同程度下降，醫(yī)?；鸷突颊呖傮w負(fù)擔(dān)得到較好控制。以膽囊結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，改革前全市平均費用為2.6萬元，改革后下降為2萬元，平均下降6千元，降幅為23%；再以冠心病單支架介入治療為例，改革前全市平均費用為3.7萬元，改革后下降為3.4萬元，平均下降3千元，降幅為8.1%。

(三）優(yōu)化醫(yī)保報銷辦法，降低參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)

一是建立按病種報銷辦法。醫(yī)院實行按病種收費后，醫(yī)保改變原有對患者按項目報銷的辦法，調(diào)整為按病種報銷，病種診療過程中使用的具體醫(yī)藥項目，既不作為醫(yī)院收費和醫(yī)保付費的依據(jù)，也不作為醫(yī)保對患者報銷的依據(jù)，不受醫(yī)保報銷目錄的限定。

二是堅持個人負(fù)擔(dān)就低原則。改革初期，為確?；颊邆€人負(fù)擔(dān)不增加，天津保留了醫(yī)院的按項目計費模式，并按照就低原則確定患者個人負(fù)擔(dān)部分，即：按項目計費低于病種費用標(biāo)準(zhǔn)的，患者就低按項目計費支付個人負(fù)擔(dān)部分，差額部分由醫(yī)保基金向醫(yī)院支付；按項目計費高于病種費用標(biāo)準(zhǔn)的，患者就低按病種費用標(biāo)準(zhǔn)支付個人負(fù)擔(dān)部分，超出部分原則上由醫(yī)院自行承擔(dān)，特殊病例由醫(yī)?；鸾o予補償。醫(yī)保對醫(yī)院實行按病種付費后，同時對患者實行按病種報銷，并按照就低原則核算個人負(fù)擔(dān)部分，患者在病種診療過程中使用的所有醫(yī)藥服務(wù)項目，除超出醫(yī)保支付范圍的床位費以外，一律納入按病種報銷范圍。改革后，患者個人負(fù)擔(dān)平均下降30%以上，累計減輕患者個人負(fù)擔(dān)2.8億元，平均每人減負(fù)6000元。以單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，改革前患者個人負(fù)擔(dān)平均為2.4萬元，改革后下降為1.2萬元，降幅達(dá)到50%。