對(duì)于心衰的治療急性期主要是以利尿、減輕心臟負(fù)荷為主，慢性期以改善心衰患者預(yù)后為最終目的。那我們可以通過(guò)哪些指標(biāo)評(píng)估患者心衰嚴(yán)重程度以及治療效果呢？

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床征候群，是各種心臟病的終末期階段，其預(yù)后較差，5年存活率與惡性腫瘤相似，而且較易反復(fù)發(fā)作，給患者及其家屬帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及思想負(fù)擔(dān)。

對(duì)于心衰的治療急性期主要是以利尿、減輕心臟負(fù)荷為主，慢性期以改善心衰患者預(yù)后為最終目的。那么問(wèn)題來(lái)了，我們?cè)趺慈ピu(píng)估患者心衰嚴(yán)重程度以及治療效果？回答這個(gè)問(wèn)題，我們需要了解下面這些指標(biāo)！

01利鈉肽（BNP/NT-proBNP）

先說(shuō)指南，2018年中國(guó)心衰指南推薦BNP/NT-proBNP用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）。出院前的利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）。

BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃ィ?/p>

BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，但其敏感度和特異度較急性心衰低；

診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上>900ng/L，75歲以上應(yīng)>1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min）時(shí)應(yīng)>1200ng/L。

再談BNP及NT-proBNP：BNP的半衰期僅20分鐘，NT-proBNP半衰期長(zhǎng)達(dá)60-120分鐘，且血液中NT-proBNP含量約為BNP的16-20倍。NT-proBNP在個(gè)體內(nèi)變異小，在血清與血漿中穩(wěn)定性良好，室溫下可穩(wěn)定3天以上，且其檢測(cè)結(jié)果不受重組BNP等藥物干擾。因此，NT-proBNP更易于檢測(cè)、更靈敏，是臨床上更為理想的心衰標(biāo)志物。

在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP水平可了解心衰治療的情況，心衰患者治療后BNP/NT-proBNP與基線相比下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療有效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)調(diào)整治療。

02心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）是通過(guò)精確控制運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的情況下從患者的氣體代謝參數(shù)，通氣參數(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)等項(xiàng)指標(biāo)來(lái)同時(shí)研究患者細(xì)胞、心血管、通氣系統(tǒng)的反應(yīng)，評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)心肺功能的一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法。

CPET可進(jìn)行包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)生理、以及骨骼肌系統(tǒng)綜合運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的整體評(píng)估，可獨(dú)特而客觀的了解心肺功能儲(chǔ)備和功能受損情況。

其中無(wú)氧閾值（AT），是指當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加到一定量后，組織對(duì)氧的需求超過(guò)了循環(huán)所能提供的供氧量，因而組織必須通過(guò)無(wú)氧代謝以提供更多的氧，開始出現(xiàn)無(wú)氧代謝的閾值稱之為無(wú)氧閾。由于AT對(duì)氧流入組織很敏感并且不受患者是否努力的影響，所以它廣泛應(yīng)用于心力衰竭治療前后的功能評(píng)價(jià)。

一直以來(lái)評(píng)價(jià)心功能的比較常用方法NYHA分級(jí)，由于受主觀因素影響所以常常不準(zhǔn)確，尤其II、III級(jí)心功能很難區(qū)分。目前國(guó)際上比較常用的量化心臟功能的指標(biāo)是無(wú)氧閾值A(chǔ)T值：

036分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）

6MWT簡(jiǎn)單易行，僅需要100米的走廊而不需運(yùn)動(dòng)器械或?qū)夹g(shù)員進(jìn)行高級(jí)培訓(xùn)。該試驗(yàn)測(cè)定患者6分鐘內(nèi)在平坦、硬地上快速步行的距離。它評(píng)價(jià)了運(yùn)動(dòng)過(guò)程中所有系統(tǒng)全面完整的反應(yīng)，包括肺、心血管系統(tǒng)、體循環(huán)、外周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝。

多數(shù)患者在六分鐘步行試驗(yàn)中不能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量，他們選擇自己的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并且允許試驗(yàn)過(guò)程中停止行走和休息。6MWT對(duì)心力衰竭患者心功能的評(píng)估有重要意義，也預(yù)示著心衰患者的預(yù)后。一般認(rèn)為心衰患者測(cè)定6分鐘步行距離<150m重度；150-425中度；426-550輕度。

當(dāng)心！心衰患者使用嗎啡需慎重！

每次值班，我都會(huì)格外關(guān)注科室里面的危重病人。不單單是心血管科，很多的內(nèi)科科室都是重病人為主，會(huì)診也顯得格外繁忙。

值班的時(shí)候，參加呼吸科的一次搶救，讓我覺(jué)得治病救人不能單純的記住的教科書知識(shí)，要從臨床出發(fā)，從患者的個(gè)體差異出發(fā)，否則一味地照搬教科書，不懂得變通就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

01患者是一位68歲的老年男性，以“發(fā)作性胸悶氣短6年，加重伴咳嗽咳痰7天”為主訴入院?；颊?ldquo;冠心病”病史6年，曾行冠脈造影術(shù)，家屬訴嚴(yán)重處約60%狹窄，具體不詳，平時(shí)規(guī)律服藥進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防。胸悶氣短每因勞累或受涼后出現(xiàn)，多次住院治療。

7天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳大量黃痰，胸悶氣短明顯加重，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院呼吸科就診，入院后查B型利鈉肽（BNP）2354.0pg/ml，血象高，胸部CT顯示雙肺炎癥。查體示：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，心率82次/分，律齊、心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。

患者冠心病診斷明確，受涼后出現(xiàn)的感染導(dǎo)致了心功能不好，當(dāng)時(shí)家屬考慮是肺部感染，主要還是呼吸科的問(wèn)題，就在呼吸科辦理了住院。住院后患者經(jīng)過(guò)吸氧、抗感染、利尿、擴(kuò)管等對(duì)癥治療后，患者的病情得到了控制。

但是晚上患者感覺(jué)病情好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持要求下床排便，在廁所發(fā)生了呼吸急促，全身大汗，呼吸科的值班醫(yī)生喊我過(guò)去急會(huì)診。

02我到了以后，患者端坐位，呼吸頻率在逐漸下降，我轉(zhuǎn)頭問(wèn)值班醫(yī)生是如何處理的。

值班醫(yī)生說(shuō)，考慮患者急性左心衰，立即給予高流量吸氧、靜推呋塞米，看到患者癥狀未見(jiàn)明顯緩解，給予靜推了3mg的嗎啡……

聽到這里，立即明白了原因所在。“趕快給患者氣管插管，上呼吸機(jī)！”來(lái)不及解釋，立即投入到患者的搶救當(dāng)中……半個(gè)小時(shí)后，患者癥狀得到了緩解，生命體征也平穩(wěn)了下來(lái)。這次搶救“有驚無(wú)險(xiǎn)”。

03作為醫(yī)療工作者，甚至是剛開始學(xué)習(xí)內(nèi)科的醫(yī)學(xué)生，都知道心衰的治療原則是端坐位、腿下垂、吸氧利尿打嗎啡。但，值得注意的是，這次患者出現(xiàn)的呼吸頻率下降，就正是由于靜脈注射嗎啡導(dǎo)致的！

感染是心力衰竭的最為常見(jiàn)的誘因，嗎啡也是治療心力衰竭不可或缺的一項(xiàng)治療藥物，可是如果不注意患者的個(gè)體差異，不了解什么時(shí)候應(yīng)該使用，什么時(shí)候慎重使用，一刀切的應(yīng)用，往往會(huì)帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

嗎啡用于心力衰竭治療已有較長(zhǎng)時(shí)間，其治療效果也得到了認(rèn)可，但是在我們的頭腦當(dāng)中，也應(yīng)該知道嗎啡治療心力衰竭是一把雙刃劍。

嗎啡即可以抑制交感神經(jīng)活性，降低外周血管阻力，使回心血量減少，降低心臟前負(fù)荷，也可以擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷。

嗎啡可以降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，松弛支氣管平滑肌，使呼吸變深變慢，并且具有良好鎮(zhèn)靜、止痛的作用。

此外，我們必須嚴(yán)格掌握嗎啡的禁忌癥，包括休克、低血壓、顱腦疾病、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、嚴(yán)重肝腎不全及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。璺?、肺心病、支氣管哮喘等）等。雖然嗎啡作為心力衰竭的治療用藥，但是如果不清楚什么時(shí)候該用，就會(huì)給患者帶來(lái)一定的危險(xiǎn)。對(duì)于老年患者，嗎啡我們一般慎用，如果急性左心衰的患者休克昏迷，此時(shí)應(yīng)用嗎啡就很可能加重休克并抑制呼吸。

臨床工作無(wú)小事，掌握全面的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，是醫(yī)生的基本功，是醫(yī)生不斷進(jìn)步的根基。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是醫(yī)務(wù)人員日積月累的收獲，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)配合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這是成為一名合格醫(yī)生的必要條件，也是醫(yī)務(wù)工作者不斷進(jìn)步的基石。

希望當(dāng)我們?cè)俅位叵肫?ldquo;端坐位、腿下垂、吸氧利尿打嗎啡”的時(shí)候，緊接著頭腦中出現(xiàn)的“高流量吸氧還是低流量吸氧，面罩還是鼻導(dǎo)管，利尿到什么程度，嗎啡什么時(shí)候不能打”這些問(wèn)題，不再是選擇題。