記得實(shí)習(xí)時(shí)，帶教老師曾對(duì)我說(shuō)過(guò)這樣一句話，門(mén)診有三大殺手：心梗，腦梗，病毒性心肌炎！

其中，病毒性心肌炎最為隱匿，因?yàn)榛颊吆芏喽际巧韽?qiáng)力壯的年輕人，我們很容易忽略，而猝死型的心肌炎在輸液時(shí)最容易出事！

案例一

患兒，男，14歲，感冒后心悸，胸悶氣短，頭暈8個(gè)月，入院后診斷為病毒性心肌炎，曾先后在幾家醫(yī)院住院治療，心衰未能控制，并發(fā)多臟器功能衰竭死于1997年11月22日。這個(gè)患兒的病情就是因?yàn)樵缙诓∏殡[匿，沒(méi)有得到及時(shí)治療，才造成如此嚴(yán)重的后果。

案例二

患者，女，33歲，已婚，務(wù)農(nóng)。

2012年6月12日因“鼻塞、咳嗽三天”于某門(mén)診醫(yī)生擬以上呼吸道感染、支氣管炎，給予“頭孢唑啉，病毒唑，氨溴索”靜脈滴注三天（患者拒絕檢查），癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，病程中患者仍堅(jiān)持白天農(nóng)活、晚上工廠夜班，第五天晚18：00（離上次輸液32個(gè)小時(shí)）感“胸悶、氣喘、中上腹痛”急來(lái)就診。

【既往史】否認(rèn)胸痛及咯血。

【體格檢查】T36.8，P114R22BP105/60神志清楚、精神萎靡、皮膚黝黑、貧血貌，口唇蒼白，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，HR114，無(wú)期前收縮。劍突下無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肢體無(wú)浮腫。當(dāng)時(shí)醫(yī)生考慮心肌炎、消化道出血可能，但腹部癥狀不明顯。

【輔助檢查】基層醫(yī)院急診無(wú)輔助檢查，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院及時(shí)就診（離三級(jí)醫(yī)院大概20分鐘路程）。

【處理】家屬堅(jiān)持按之前輸液治療，醫(yī)生仍堅(jiān)持轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院并告知病情的嚴(yán)重性。

患者出急診后，第二天來(lái)院鬧事要求索賠，告知病人昨晚20：00于上級(jí)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

【死亡診斷】病毒性心肌炎，心源性休克、心力衰竭，消化道出血可能。

患方索要10萬(wàn)元，在醫(yī)院輸液大廳燒紙、掛橫幅，兩天后經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局、派出所、基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)最后協(xié)商給了3萬(wàn)7千元。

除以上兩個(gè)例子外，筆者也曾親身經(jīng)歷過(guò)兩個(gè)案例：

案例三

去年春節(jié)時(shí)，有一患者，男，45歲，夜間兄弟歡聚飲酒過(guò)度，回家時(shí)又淋了雨，次日來(lái)就診時(shí)，面部潮紅，神疲乏力，輕微嗜睡，一來(lái)便說(shuō)，飲白酒淋雨，叫我輸一瓶醒酒和感冒的水。

我測(cè)了一下體溫T37.2，宿酒貌，咽部暗紅，無(wú)咳嗽，嘔吐，腹痛，腹瀉。我給予雙肺心臟聽(tīng)診，心尖部有雜音。我吃了一驚，這是一個(gè)“高危病人”。相對(duì)我們鄉(xiāng)醫(yī)來(lái)說(shuō)，是個(gè)炸彈。我問(wèn)“你平時(shí)心臟有什么問(wèn)題沒(méi)有？”

“沒(méi)啥問(wèn)題呀！”

“上樓跑步時(shí)有沒(méi)有覺(jué)得辛苦”

“對(duì)呀，最近半年爬兩三層樓就累的不行”

“來(lái)，我給你做一個(gè)心電圖”

心電圖示心肌缺血，偶發(fā)性室性早搏。

在我的規(guī)勸下，患者去了醫(yī)院做進(jìn)一步檢查?；颊弋?dāng)晚打電話回來(lái)跟我說(shuō)心臟彩超示心界擴(kuò)大，相當(dāng)危險(xiǎn)，收住院了。像這類病人，我們要是當(dāng)時(shí)給予輸液，液體量大的話，會(huì)加重心臟負(fù)荷，耽誤幾天后，就容易出大問(wèn)題。

案例四

男，28歲，一周前有低燒，咽痛，咳嗽，曾在別處就診打針拿藥(具體不詳)，癥狀反復(fù)遷延不愈，因工期緊張，一直帶病上班，想著沒(méi)啥大病，又年輕，就一直拖著。

來(lái)診時(shí)神疲乏力，全身酸痛，潮熱感，咽稍痛，不時(shí)咳嗽，少痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。測(cè)體溫正常，血壓98/68，心肺聽(tīng)診(一)，他要求輸葡萄糖和氨基酸，說(shuō)是身子虛，累著了。

看似沒(méi)啥大問(wèn)題，可我心中總是懸著，好說(shuō)歹說(shuō)叫他去做了一個(gè)心電圖，示ST段嚴(yán)重壓低，懷疑有心梗，嚇我一大跳。

我說(shuō)我看不了，你這個(gè)病情有點(diǎn)重，趕緊去醫(yī)院。他還是要求輸液，就說(shuō)體虛要補(bǔ)。但這種情況，我明確表示不敢接盤(pán)，不久后該患者一臉不爽地走了。

過(guò)了一陣子，他來(lái)店買(mǎi)藥，我問(wèn)了一下，他說(shuō)去輸了兩天液，第二天就出事了，不過(guò)總算撿回了一條命。我問(wèn)是什么病，他說(shuō)是什么病毒跑到心臟去了，很危險(xiǎn)的那種！

聽(tīng)他話好像意思是說(shuō)醫(yī)生藥下錯(cuò)了，害得他病情加重了。

我說(shuō)你那病本來(lái)就嚴(yán)重了，是你自己不重視，醫(yī)生肯定不會(huì)害你，都希望你好，不會(huì)下錯(cuò)藥。

病毒性心肌炎六大類型

在基層工作的20多年，我發(fā)現(xiàn)這種病以小兒及青壯年發(fā)病較多，常先有原發(fā)感染表現(xiàn)，出現(xiàn)如病毒性者常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等癥狀。

患者大多在病毒感染1－3周后，出現(xiàn)心肌炎的癥狀，由于心律失?？芍滦募拢蚺叛拷档投袩o(wú)力，累及心包膜及胸膜時(shí)，發(fā)生胸悶、胸痛，亦可有類似心絞痛的表現(xiàn)。嚴(yán)重者心功能不全，常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，與體溫不平行，也可有竇性心動(dòng)過(guò)緩及各種心律失常，心界擴(kuò)大者占1／3－1／2，見(jiàn)于重癥心肌炎，因心臟擴(kuò)大可致二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音，心肌損害嚴(yán)重或心力衰竭者，可聞舒張期奔馬律，第一心音減弱，合并心包炎者可聞心包摩擦音。

輕者可完全無(wú)癥狀，重者心力衰竭或猝死，表現(xiàn)懸殊，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為六個(gè)類型：

①無(wú)癥狀型：感染后1－4周心電圖出現(xiàn)S-T改變，無(wú)癥狀；

②心律失常型：表現(xiàn)各種類型的心律失常，心室性期前收縮最多見(jiàn)；

③心力衰竭型：出現(xiàn)心力衰竭的癥狀及體征；

④心肌壞死型：臨床表現(xiàn)類似心肌梗塞；

⑤心臟增大型：心臟擴(kuò)大，二尖瓣及三尖瓣區(qū)收縮期雜音；

⑥猝死型：無(wú)先兆，突然死亡。

但很多病人并不像我們預(yù)期的那樣去醫(yī)院就診，不嚴(yán)重的慢慢也就好了，這些病人就怪我們小題大作，說(shuō)我們故意把病情說(shuō)得很重，好賺一筆。

我相信基層同仁沒(méi)有一位會(huì)故意拖延病情，都巴不得病人早點(diǎn)好起來(lái)，什么下的藥量輕了，讓病慢慢好了，全是無(wú)稽之談。

在基層輔助檢查較少，全靠三大件和經(jīng)驗(yàn)，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢就怕誤診，哪還會(huì)有只想賺錢(qián)的心思！

除此之外，病毒性心肌炎在臨床表現(xiàn)很不典型，容昜誤診為感冒，早期輸液效果不明顯，后期很容易發(fā)生猝死。

病毒性心肌炎：要高度懷疑的四大臨床表現(xiàn)

一、感冒癥狀伴不發(fā)熱，畏寒，肢冷(末梢循環(huán)不好，心臟已受損)，倦怠，有點(diǎn)像胃腸型感冒那種，我們可先給予藿香正氣膠囊合姜湯同服。

二、感冒期間若有心悸、胸悶、頭暈、乏力的癥狀，那就要高度懷疑了。

三、體溫正?；蛳陆?，心率卻很快。

四、心電圖示心動(dòng)過(guò)速，又伴有早搏，那基本上就鐵板釘釘了！

我們?cè)谂R床上引起猝死的多為局灶型心肌炎，癥狀不明顯，輸液增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)室顫，停搏，而且多為年輕人，體質(zhì)平時(shí)都不錯(cuò)的，很容易被誤以為是我們的責(zé)任。

對(duì)此，此類病人我們只能導(dǎo)診到上一級(jí)，千萬(wàn)不能接診，基層很多人管這叫“齊水寒”，意思是不能見(jiàn)水，見(jiàn)水變成“寒證”。要是我們輸了液，就是直接進(jìn)了水，萬(wàn)一出了問(wèn)題，就說(shuō)這病不能輸液，責(zé)任全推我們醫(yī)生這邊。

基層行醫(yī)，有若針尖起舞，如履薄冰，我們?nèi)狈z測(cè)手段，很多病早期很難發(fā)現(xiàn)，只能憑經(jīng)驗(yàn)判斷，一旦有所懷疑，一定要謹(jǐn)慎處理，勸其進(jìn)一歩檢查，以求穩(wěn)妥。