隨著“二孩”政策的全面調(diào)整，高齡及罹患內(nèi)、外科疾患的孕婦比例明顯增加，各種手術(shù)操作導(dǎo)致子宮受損、瘢痕子宮再次妊娠者的比例也不斷增高，使得人力資源不足的產(chǎn)科醫(yī)師面臨著更大的挑戰(zhàn)。楊慧霞教授在《中華婦產(chǎn)科雜志》2018年4月期發(fā)文指出，“二孩”時(shí)代如何在孕前或妊娠早期，及早識(shí)別高危因素，并采取相應(yīng)措施加以預(yù)防，是當(dāng)下應(yīng)該重視的問題之一。

罹患內(nèi)、外科疾病準(zhǔn)備妊娠的患者，應(yīng)加強(qiáng)孕前咨詢，圍繞疾病風(fēng)險(xiǎn)、妊娠時(shí)機(jī)及妊娠期藥物安全性等多方面進(jìn)行評估。研究顯示，年齡為25歲～29歲的結(jié)構(gòu)性心臟病孕婦心血管并發(fā)癥的發(fā)生率最低，為妊娠及分娩的最適年齡；年齡<20歲或≥35歲者發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，此研究為結(jié)構(gòu)性心臟病患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇提供了一定的參考。另外，隨著“二孩”政策的調(diào)整，孕婦的平均年齡增加，患有糖尿病的再次妊娠者的比例增加，由于孕早期高血糖水平可明顯增加胎兒畸形、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，將糖尿病患者的血糖水平控制達(dá)標(biāo)后再妊娠，可明顯減少胎兒畸形、流產(chǎn)等并發(fā)癥；而目前，我國大多數(shù)糖尿病患者是在血糖水平未得到控制的情況下妊娠，導(dǎo)致母兒并發(fā)癥明顯增加。因此，應(yīng)重視通過加強(qiáng)孕前管理，做好計(jì)劃妊娠，以進(jìn)一步減少母兒并發(fā)癥、改善妊娠結(jié)局。

既往有子癇前期、妊娠糖尿病的孕婦

“二孩”政策調(diào)整后，前次妊娠期間罹患子癇前期（PE）、妊娠糖尿?。℅DM）者，再次妊娠時(shí)上述并發(fā)癥明顯增加。所以，針對既往有PE、GDM史的婦女，通過孕前咨詢進(jìn)行再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估，同時(shí)建議采取相應(yīng)干預(yù)措施加以預(yù)防。既往有GDM史婦女的孕前咨詢應(yīng)包括糖代謝狀況的評價(jià)，以了解是否已經(jīng)發(fā)展為糖尿??；即使孕前血糖水平正常者再妊娠后發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)也將明顯增加，建議孕前及妊娠早期通過健康的生活方式干預(yù)，維持孕前正常體質(zhì)量及孕期體質(zhì)量合理增加以降低GDM的復(fù)發(fā)。

多項(xiàng)研究認(rèn)為，包括既往有PE史的高危人群，自孕早期末期開始，使用小劑量阿司匹林是PE的一級(jí)預(yù)防措施，且妊娠期使用小劑量阿司匹林是安全的；許多國家的指南均推薦使用。但小劑量阿司匹林的預(yù)防效能有限，這可能與PE發(fā)病存在個(gè)體異質(zhì)性有關(guān)。因此，應(yīng)呼吁對疾病的亞型進(jìn)行重新分類和識(shí)別，使小劑量阿司匹林在真正能夠獲益的患者中進(jìn)行使用，而非盲目地對所有相關(guān)高危因素的人群進(jìn)行無選擇地使用。2017年，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》有關(guān)阿司匹林預(yù)防早產(chǎn)型PE的研究中，對高危人群的篩查中納入了妊娠相關(guān)血漿蛋白A和胎盤生長因子等生物學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示，阿司匹林組和安慰劑對照組孕婦的早發(fā)型PE發(fā)生率分別為1.6%和4.3%。

既往有早產(chǎn)史、再次妊娠的孕婦

早產(chǎn)仍是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，既往有早產(chǎn)史是再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的主要高危因素之一。對于既往有早產(chǎn)史、再次妊娠的孕婦，應(yīng)采取積極措施，如預(yù)防性應(yīng)用孕激素類藥物，可預(yù)防再次早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，既往存在自發(fā)性早產(chǎn)史者，妊娠期應(yīng)定期行陰道超聲監(jiān)測子宮頸長度的變化，聯(lián)合胎兒纖連蛋白的檢測，可以預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，以利于早產(chǎn)預(yù)防。同時(shí)，磷酸化胰島素樣生長因子蛋白1，這項(xiàng)檢測價(jià)值的局限在于僅具有較好的陰性預(yù)測值，而陽性預(yù)測的能力非常有限。對于既往有早產(chǎn)史的孕婦，一旦發(fā)現(xiàn)其子宮頸管長度＜1.5cm的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議及時(shí)采取子宮頸環(huán)扎術(shù)等措施預(yù)防再次發(fā)生早產(chǎn)。

瘢痕子宮妊娠患者

隨著“二孩”政策的調(diào)整，瘢痕子宮妊娠者的比例逐漸升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入及子宮破裂的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升。兇險(xiǎn)性前置胎盤伴穿透性胎盤植入者剖宮產(chǎn)手術(shù)難度大，極易導(dǎo)致術(shù)中難以控制的嚴(yán)重出血，引起失血性休克、DIC，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。針對這一棘手的臨床問題，近年來我國產(chǎn)科同道不斷摸索探討新的手術(shù)方法以改進(jìn)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴穿透性胎盤植入的手術(shù)方案，以減少手術(shù)中出血、提高子宮保留率，臨床上已取得較好的效果。真所謂“道高一尺，魔高一丈；愈進(jìn)愈阻，永無止息”。