作為嚴(yán)重危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，病毒性肝炎一直是全球面臨的共同挑戰(zhàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新數(shù)據(jù)，全球有90%的乙型肝炎患者和80%的丙型肝炎患者并不知道其疾病狀態(tài)。兩年前，世界衛(wèi)生大會(huì)通過了第一個(gè)全球病毒性肝炎戰(zhàn)略，確立到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生威脅的總目標(biāo)。WHO指出，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)最需要解決的就是檢測(cè)和治療覆蓋率低這一問題。為此，世界肝炎聯(lián)盟近日發(fā)起了為期三年的“尋找迷失的數(shù)百萬”活動(dòng)。

在2018羅氏診斷傳染性疾病高峰論壇上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床病毒研究室主任張欣欣教授、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心主任裘宇容教授基于我國病毒性肝炎總體防控情況，就乙肝與丙肝檢測(cè)、診療等一系列問題進(jìn)行了深入闡述。

張欣欣教授指出：“病毒性肝炎的整體防治首先應(yīng)從源頭上進(jìn)行控制，加大關(guān)于肝炎傳播途徑的公眾宣傳教育，提升對(duì)疾病認(rèn)知，加強(qiáng)高危人群主動(dòng)進(jìn)行檢測(cè)的意識(shí)，從而提高它的診斷率和治愈率。關(guān)于采用的檢測(cè)試劑，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)選擇靈敏度高、特異性好的試劑。”

臨床病毒研究室主任張欣欣教授

進(jìn)入個(gè)體化醫(yī)療時(shí)代，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的價(jià)值日益凸顯，精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)已經(jīng)融入到臨床疾病管理的方方面面。近兩年來世界肝炎日的主題均涉及“檢測(cè)”，說明了檢測(cè)之于病毒性肝炎防控有著至關(guān)重要的意義。“隨著檢驗(yàn)技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，目前可以提供給臨床開展篩查的檢測(cè)試劑的檢測(cè)靈敏度越來越高，檢測(cè)的窗口期也越來越短，檢出率隨之提高，為肝炎的早篩早診提供了有力的支持。”裘宇容教授表示。

消除肝炎，從主動(dòng)檢測(cè)做起

《柳葉刀》發(fā)布的《2016年全球乙肝感染率與防治報(bào)告》顯示，2016年中國乙肝感染人數(shù)達(dá)8,600萬，占總?cè)丝诘?.1%，占全球乙肝感染者總數(shù)的三成。然而，在這些乙肝感染人群中，真正已經(jīng)得到診斷的約占20%，獲得治療的只有10%。就丙肝來說，其診斷率、治療率更低。按照我國《2015年丙肝防治指南》估計(jì)的約1,000萬例丙肝感染者中，約80%尚未被發(fā)現(xiàn)。

張欣欣教授指出：“為做好肝炎防控，有幾個(gè)方面的工作可以進(jìn)一步加強(qiáng)：第一是繼續(xù)嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血員和血制品；第二是繼續(xù)擴(kuò)大乙肝疫苗接種覆蓋率，使一些偏遠(yuǎn)的地區(qū)民眾也能夠獲得及時(shí)、準(zhǔn)確、正確的接種；第三是進(jìn)一步提高患者及公眾對(duì)病毒性肝炎的危害及其預(yù)防的認(rèn)知度，特別是加強(qiáng)對(duì)丙肝的認(rèn)知。大家現(xiàn)在對(duì)乙肝的認(rèn)知比較多，預(yù)防意識(shí)也比較強(qiáng)，但是對(duì)丙肝的知曉率很低，因?yàn)楸尾《驹诟腥竞鬀]有任何癥狀，如果不主動(dòng)篩查很難被發(fā)現(xiàn)，等到出現(xiàn)癥狀時(shí)，病情往往已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的程度，因此丙肝的早期篩查尤為重要。”

今年我國世界肝炎日的主題是：積極預(yù)防，主動(dòng)檢測(cè)，規(guī)范治療，全面遏制肝炎危害。其中特別強(qiáng)調(diào)“主動(dòng)”這個(gè)觀念，因?yàn)楸蔚膫鞑ネ緩街饕茄簜鞑?，有過輸入血制品、不恰當(dāng)?shù)男孕袨?、吸毒、注射器不潔等高危行為的即為丙肝感染高危人群，國外比較強(qiáng)調(diào)高危人群的主動(dòng)篩查，這一舉措在丙肝的防控上有著非常積極的作用。

Anti-HCV抗體檢測(cè)是丙型肝炎病毒（HCV）感染的一線診斷指標(biāo)，如果檢測(cè)到Anti-HCV抗體，則需要進(jìn)一步采用HCVRNA檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。丙肝的檢測(cè)指標(biāo)相對(duì)少一些，但近年來在試劑設(shè)計(jì)上也有所變化，比如羅氏診斷Elecsys?Anti-HCV二代抗體檢測(cè)試劑采用了靈敏度和特異性都更好的雙抗原夾心法，可同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG，有報(bào)告顯示其可早于其它化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）檢測(cè)方法12天檢出陽性，比HCVRNA平均檢出時(shí)間僅晚2.8天。

檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)乙肝個(gè)體化診療

當(dāng)前在乙肝臨床診療中，國內(nèi)外治療目標(biāo)比較一致，均希望長時(shí)間抑制病毒的復(fù)制，對(duì)于適合的患者應(yīng)盡量追求臨床治愈，即乙肝表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰，伴有或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換，同時(shí)減輕患者肝組織病變，提升生活質(zhì)量。

HBsAg是乙肝感染后首先出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志物，也是目前臨床上應(yīng)用廣泛的HBV感染血清標(biāo)志物。越來越多的研究表明，HBsAg水平與肝細(xì)胞的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）有較好的相關(guān)性。HBsAg定量檢測(cè)可用于乙肝患者的疾病進(jìn)展預(yù)測(cè)、抗病毒療效評(píng)估和疾病預(yù)后等全病程管理，在優(yōu)化個(gè)體化治療方面表現(xiàn)突出。乙肝治療的理想終點(diǎn)是HBsAg消失，只有定量檢測(cè)才能用于治療監(jiān)測(cè)，確認(rèn)是否實(shí)現(xiàn)治療的理想終點(diǎn)。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)注意區(qū)分定性和定量試劑的不同用途。定性試劑更強(qiáng)調(diào)靈敏度而用于篩查；當(dāng)確認(rèn)患者為感染者時(shí)，轉(zhuǎn)為使用定量檢測(cè)，準(zhǔn)確測(cè)定其基線HBsAg水平，監(jiān)測(cè)治療療效等，兩者混用容易引起誤判。

由于HBV病毒的復(fù)制特點(diǎn)，以及乙肝疫苗、抗病毒治療的廣泛應(yīng)用，HBsAg突變率高發(fā)為乙肝的檢測(cè)與防治帶來了新的挑戰(zhàn)。HBsAg突變會(huì)導(dǎo)致患者HBsAg檢測(cè)結(jié)果為陰性，但其血清和/或肝臟中仍存在HBVDNA，這種情況稱為隱匿性HBV感染（OBI）。OBI患者如果作為獻(xiàn)血者或肝移植供體，將會(huì)對(duì)輸血和手術(shù)安全構(gòu)成重大隱患。另外，它可能導(dǎo)致抗病毒治療應(yīng)答誤判以及疫苗保護(hù)失敗。

張欣欣教授介紹：“血清學(xué)檢測(cè)試劑的設(shè)計(jì)不僅要滿足靈敏度和特異性，還要具備HBsAg突變檢測(cè)的能力，將漏檢的可能性降到最低。這就要求試劑研發(fā)的過程中，對(duì)于捕獲HBsAg的抗體的篩選，應(yīng)選取適當(dāng)?shù)目贵w，能夠檢測(cè)出盡可能多的突變株。”

此外，國內(nèi)外指南均設(shè)置閾值和抗病毒治療指征，將準(zhǔn)確的HBVDNA定量檢測(cè)作為抗病毒起始治療的關(guān)鍵依據(jù)?；€和治療早期HBVDNA是核苷（酸）類藥物療效的預(yù)測(cè)因子；治療中HBVDNA定期檢測(cè)可有效監(jiān)測(cè)療效、幫助識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者；停藥后監(jiān)測(cè)HBVDNA可幫助判斷病毒復(fù)發(fā)率。

HBVDNA檢測(cè)對(duì)乙肝的診斷、治療等都非常重要，因此檢測(cè)的準(zhǔn)確性和靈敏性非常關(guān)鍵。張欣欣教授指出：“在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，用高靈敏度、高精確度的試劑比較好；如果經(jīng)濟(jì)條件有一定限制，至少我們?cè)诓《镜洼d量的情況下，或者有非特異性的抑制物或者在關(guān)鍵的診療節(jié)點(diǎn)上使用高靈敏的檢測(cè)試劑，例如：決定是否改變治療方案，是否需要停藥等問題。”

Elecsys?HBsAgII定性和定量檢測(cè)試劑均采用獨(dú)特的抗原抗體反應(yīng)體系設(shè)計(jì)，使用3種單克隆抗體和多克隆抗體的組合，能夠檢測(cè)到目前所有已知的HBV血清型，并有利于提高HBsAg突變的檢出能力；結(jié)合cobasHBVDNA定量檢測(cè)（線性范圍達(dá)20IU/mL-1.7×10^8IU/mL），能夠幫助臨床制定個(gè)體化治療方案，優(yōu)化慢性乙肝的治療。

精準(zhǔn)檢測(cè)有效提升丙肝臨床治愈率

如今，丙肝在治療手段上已經(jīng)取得重大突破，抗病毒藥物（DAA）對(duì)丙肝的抗病毒治療起到了根本性的改變，目前治愈率可以達(dá)到95%以上。在丙肝DAA藥物治療中，HCVRNA檢測(cè)在監(jiān)測(cè)治療頻率和指導(dǎo)臨床診療中具有重要價(jià)值。目前關(guān)于DAA治療目標(biāo)是完成治療后12或24周HCVRNA持續(xù)低于檢測(cè)下限。治療中的監(jiān)測(cè)也要及時(shí)，建議至少進(jìn)行4次病毒載量檢測(cè)（通常在治療開始時(shí)及治療后的第4周、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后12周均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)）。

張欣欣教授強(qiáng)調(diào)：“丙肝在DAA的治療上更加強(qiáng)調(diào)了HCVRNA檢測(cè)的靈敏性，而且在DAA治療方案的選擇和療程優(yōu)化的設(shè)定上，對(duì)RNA檢測(cè)結(jié)果也提出了更高的要求。如果還是停留在相對(duì)比較低的檢測(cè)靈敏度，可能引起臨床醫(yī)生誤判，對(duì)患者造成很大的損失。”

羅氏診斷cobas?HCVRNA檢測(cè)方法是丙肝診斷和治療檢測(cè)的國際和國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)方法，最低檢測(cè)下限達(dá)到15IU/mL，能夠精準(zhǔn)判斷病毒學(xué)應(yīng)答狀況，優(yōu)化DAA抗病毒治療效果。

檢驗(yàn)與臨床協(xié)作，

共同提高肝炎診療水平

近年來檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)日新月異，實(shí)驗(yàn)室和臨床部門應(yīng)該更加密切交流。實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)持續(xù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，充分理解各種指標(biāo)的臨床價(jià)值，臨床醫(yī)生也需要尋找機(jī)會(huì)更多地了解實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面知識(shí)。遇到一些特殊病例、特殊檢測(cè)結(jié)果時(shí)，臨床與實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)溝通、互相討論，從而進(jìn)一步提升整體診療水平。

準(zhǔn)確的檢測(cè)是傳染病管理的重要防線。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定嚴(yán)格的SOP流程，采取正確的樣本處理及檢測(cè)程序，嚴(yán)格把控分析前、中、后的檢測(cè)質(zhì)量，這樣才能準(zhǔn)確發(fā)出報(bào)告服務(wù)于臨床。正確的臨床決策離不開準(zhǔn)確的臨床檢驗(yàn)結(jié)果及臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的正確解讀，因此要強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)要與臨床相結(jié)合，報(bào)告的解釋和與臨床的溝通工作是分析后質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

裘宇容教授呼吁：“隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)不斷地進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)室人員也應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)培訓(xùn)，及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)領(lǐng)域內(nèi)的最新發(fā)展，充分理解各種指標(biāo)的臨床價(jià)值和最新診療進(jìn)展。這樣在與臨床溝通時(shí)才能把新的知識(shí)傳輸給醫(yī)生，讓醫(yī)生了解檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義，關(guān)注標(biāo)本采集時(shí)患者的狀態(tài)等；同時(shí)也可以通過臨床溝通，從臨床獲得影響檢驗(yàn)結(jié)果的一些因素，在患者標(biāo)本檢測(cè)過程中加以注意，保證檢驗(yàn)結(jié)果不僅在數(shù)字上準(zhǔn)確，同時(shí)保證與臨床的一致性。”