“我國的肺栓塞與肺血管病防治已今非昔比，當(dāng)前已呈現(xiàn)全新的發(fā)展局面。”4月14日，第十屆全國肺栓塞與肺血管疾病學(xué)術(shù)會議暨第八屆國際肺循環(huán)研討會于貴陽召開。大會主席、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長、國家呼吸臨床研究中心主任王辰院士表示，目前，肺栓塞不再被認(rèn)為是少見的疾病，反而十分常見。以肺動脈高壓為代表的肺血管疾病不再是一個令人束手無策、坐以待斃的疾病，新的治療方法不斷涌現(xiàn)。

“近十余年來，秉承‘提高意識、規(guī)范診治、深化研究’的三大防治理念，我國在這一領(lǐng)域開展了大量卓有成效的工作，防治水平有了長足進步，但總體而言，我國肺栓塞和肺血管疾病防治仍面臨著大量問題。面對挑戰(zhàn)，我們呼吸醫(yī)師不敢懈怠，務(wù)必腳踏實地以更積極的姿態(tài)與作為投身其中，承擔(dān)肺栓塞和肺血管疾病防治的責(zé)任和使命。”王辰院士說。

王辰臨床實踐指南尋覓“中國道路”

制定符合中國臨床實踐情況的指南意義重大。但是，相對于歐美指南，當(dāng)前中國在指南的制定過程中存在一些問題，質(zhì)量整體偏低。中國的指南制定者較少采取系統(tǒng)評價證據(jù)去支持推薦意見。相對于歐美國家，中國醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門或非營利性組織用于專項資助指南制定的情況很少。藥廠資助成為中國指南制定的重要經(jīng)費來源，這有可能導(dǎo)致潛在的經(jīng)濟利益沖突，從而影響到指南的公正性和可靠性。

臨床實踐指南是基于系統(tǒng)評價證據(jù)，平衡不同干預(yù)措施利弊之后，形成的能為患者提供最佳醫(yī)療保健的推薦意見。在當(dāng)今中國，指南對中國衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量的提升尤其重要。

雖然直接采用或恰當(dāng)改編國際上現(xiàn)有的高質(zhì)量指南，有時候是一種更加高效和更具有成本效果的做法。但國際指南納入的證據(jù)絕大多數(shù)來源于歐美人群，由于人群、生活習(xí)慣和生活環(huán)境等方面的差異，國際指南的推薦意見在指導(dǎo)我國臨床實踐時存在一定局限性。因此，中國仍然有必要制定新的針對中國患者和人群、符合中國國情的高質(zhì)量循證指南。

在制定一部指南之前，應(yīng)對現(xiàn)有的指南開展充分的檢索和評估，下一步需確定是直接采用或改編現(xiàn)有的指南，還是制定一部新指南。如果指南小組決定要制定新指南，則應(yīng)嚴(yán)格按照指南制定的方法和流程。此外，中國的指南制定者和衛(wèi)生政策管理者應(yīng)建立一個國家層面收錄、傳播和實施指南的系統(tǒng)，同時應(yīng)加強對指南的利益沖突管理和質(zhì)量監(jiān)督。

當(dāng)前，已有越來越多的中國指南和指南方法學(xué)研究發(fā)表到國際知名學(xué)術(shù)期刊。中國指南制定者和方法學(xué)家還在進一步加強與國際指南制訂機構(gòu)和循證醫(yī)療組織的交流與合作?？傊袊谘杆偬嵘改现贫ê脱芯康臐摿?，在國際指南舞臺上也越來越多地發(fā)出聲音。未來的中國，不僅可以為國際醫(yī)學(xué)界貢獻高質(zhì)量的中國指南，也可以交流分享指南制定、實施和研究的寶貴經(jīng)驗。

翟振國新版肺栓塞指南的8個“新”

近年來，肺血栓栓塞癥（PTE）越來越引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注，相關(guān)學(xué)會發(fā)布了系列診斷、治療和預(yù)防指南。中日醫(yī)院呼吸與危重癥科翟振國教授指出，這些指南在臨床應(yīng)用過程中上存在三大問題：（1）國際指南納入的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)來源于歐美人群；（2）影像診斷技術(shù)和生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，豐富了對PTE診斷和危險分層的認(rèn)識，但歐美指南的分型標(biāo)準(zhǔn)是否適用于國人臨床實踐尚需進一步驗證；（3）國際指南推薦的PTE治療方案與我國的實際情況可能存在差異。

翟教授表示，新指南系統(tǒng)評價了國內(nèi)外近年來發(fā)表的PTE相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究資料，增加了基于國人循證醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)，將有助于進一步規(guī)范我國PTE的診斷、治療和預(yù)防。

指南要點

首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結(jié)合起來；

提出符合中國醫(yī)師臨床實踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險分層；

重視深靜脈血栓形成（DVT）的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價值；

強調(diào)求因在PTE臨床處理中的價值。求因不僅是對DVT的探尋，還包括對某些特定人群易栓癥的篩查，以及探尋臨床上所有可能的VTE危險因素；

增加了新型口服抗凝藥物在PTE治療和預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)推薦意見；

明確半量溶栓方案用于急性PTE治療；

對特殊情況下PTE的臨床處理提出指導(dǎo)性建議；

強調(diào)預(yù)防的重要性，尤其對某些既有血栓風(fēng)險，又有出血風(fēng)險的患者，基于循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和臨床經(jīng)驗，提出專家推薦意見。

陳耀龍GRADE系統(tǒng)帶來指南制定新時代

“《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》雜志前任主編AmoldRelman教授曾說，很多人認(rèn)為醫(yī)生的診療決策是基于確定的科學(xué)依據(jù)：事實明確，疾病的診斷和治療有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。”蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心陳耀龍教授指出，雖然對于中國的醫(yī)療保健事業(yè)而言，指南并不是解決所有問題的靈丹妙藥，然而毋庸置疑的是，制訂和實施符合本國實際的高質(zhì)量循證指南，卻是幫助中國的患者和醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)勝疾病最有效的武器。

“指南領(lǐng)域正在經(jīng)歷著變革，邁向基于GRADE系統(tǒng)的循證指南制定的2.0時代！”陳教授表示。“我國的臨床實踐指南的數(shù)量近年來增長迅速，發(fā)表的專家共識的數(shù)量是臨床實踐指南的數(shù)倍。但根據(jù)權(quán)威國際指南質(zhì)量評價AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)，我國指南的質(zhì)量與歐美國家的指南尚有較大差距，特別是在引用系統(tǒng)評價證據(jù)、利益沖突的管理和推薦意見的形成方面。”

陳教授指出，中國的指南制訂者和方法學(xué)家應(yīng)進一步加強與國際指南制訂機構(gòu)和循證醫(yī)療保健組織的交流與合作。譬如生產(chǎn)和傳播高質(zhì)量系統(tǒng)評價的Cochrane協(xié)作網(wǎng)和對系統(tǒng)評價與指南提供證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級的GRADE工作組，在循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)評價和指南制訂方面，持續(xù)提供高質(zhì)量的培訓(xùn)和方法學(xué)支持。