從臨床醫(yī)生的角度，對上述臨床試驗表示歡迎，因為這種試驗給臨床醫(yī)生提供了更多的選擇，最終患者也會因此而受益。

據(jù)媒體報道，葛蘭素史克推出的三聯(lián)慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）治療藥物TrelegyEllipta關(guān)鍵性試驗近日受到《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文質(zhì)疑，認為該試驗的設(shè)計存在學(xué)術(shù)和邏輯缺陷，具有嚴重的誤導(dǎo)性。國內(nèi)呼吸病專家接受記者采訪時認為，治療慢阻肺的三聯(lián)藥物在臨床上有需求；任何臨床試驗都很難做到完美，初步來看，該研究提供了慢阻肺個體化治療的積極信息。

臨床試驗被指存缺陷

據(jù)報道，該論文是緊接著葛蘭素史克公布IMPACT試驗數(shù)據(jù)后發(fā)布的，MPACT試驗將Trelegy與葛蘭素公司旗下的治療藥物Breo和Anoro相比較。該公司報告稱，試驗表明，Trelegy在降低中度或重度惡化慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率方面均優(yōu)于Breo和Anoro。但隨即《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》就發(fā)表論文質(zhì)疑這一試驗的設(shè)計存在學(xué)術(shù)和邏輯缺陷，認為該試驗本身就具有嚴重的誤導(dǎo)性。接受試驗的患者中有將近70％的患者在接受治療的同時在服用糖皮質(zhì)激素治療。Trelegy內(nèi)包含了糖皮質(zhì)激素，但該試驗中規(guī)定被隨機分配到對照組的患者停止接受糖皮質(zhì)激素治療，這樣顯然是不合理的對照試驗設(shè)計，這一試驗設(shè)計很可能會導(dǎo)致患者慢性阻塞性肺疾病的病情在第一次檢測時進一步發(fā)生惡化跡象。

該論文由麥吉爾大學(xué)臨床流行病學(xué)中心主任SamySuissa博士和哈佛大學(xué)教授兼《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》主編JeffreyM.Drazen博士主筆。Suissa和Drazen博士認為：“葛蘭素史克關(guān)于Trelegy的試驗設(shè)計存在錯誤，并可能夸大了三聯(lián)療法Trelegy的實際患者受益。”

論文最后得出結(jié)論，建議廣大醫(yī)師繼續(xù)堅持在臨床上遵循去年全球慢性阻塞性肺病倡議（GOLD）發(fā)布的治療指南，該指南建議三聯(lián)療法的使用應(yīng)限于在患者使用雙重用藥方案中病情繼續(xù)加重的情況下。他們寫道，葛蘭素史克此次關(guān)于Trelegy的試驗“未能提供更有說服力的關(guān)鍵證據(jù)，以便證明在臨床實踐中三聯(lián)療法的治療優(yōu)勢。”

對此，葛蘭素史克發(fā)言人回應(yīng)稱：“我們不同意研究設(shè)計和患者人群導(dǎo)致試驗結(jié)論缺乏公信力的質(zhì)疑，我們認為試驗的結(jié)果清楚地表明了TrelegyEllipta與Anoro和Breo相比，將會極大改善臨床相關(guān)患者的治療收益。與Anoro相比，Trelegy可以減少中度/重度慢性阻塞性肺病病情的惡化，改善肺功能和生活質(zhì)量，以及減少住院和治療的死亡率。”他補充說，這項研究是根據(jù)美國食品藥品管理局的官方意見設(shè)計的，其中包括三聯(lián)療法的良好候選患者的金標準。

三聯(lián)慢阻肺藥物有臨床需求

慢阻肺是一種常見的嚴重肺病。在全球，它影響的人群有3.84億人之多。這種疾病的患者常常無法正常呼吸，嚴重者連上樓這樣的簡單日常生活都會受到影響。TrelegyEllipta是首款在美國獲批上市的每日一次的慢阻肺三聯(lián)療法。

記者了解到，目前我國上市的慢阻肺治療藥物中，只有單藥和二聯(lián)藥物，其中諾華和葛蘭素史克的二聯(lián)藥物已經(jīng)上市，勃林格殷格翰二聯(lián)藥物也已提交審批，但國內(nèi)尚未有三聯(lián)藥物上市。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師崔璦在接受采訪時表示，治療慢阻肺三聯(lián)藥物在國內(nèi)具有一定的臨床需求。

崔璦介紹，慢阻肺分兩個治療階段，一個是急性加重期，另一個是維持治療期。兩聯(lián)藥物、三聯(lián)藥物針對的都是維持期治療。目前普遍的觀點認為和高血壓、冠心病、糖尿病一樣，慢阻肺是個慢性病，應(yīng)該長期維持治療。維持治療的目的一是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量；二是減少遠期肺功能下降；三是減少急性加重。

維持期治療藥物的選擇是基于對慢阻肺發(fā)病機理的進一步認識。目前認為慢阻肺是一個慢性的以氣道為主的炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)源于炎癥及慢性炎癥引起氣道結(jié)構(gòu)性改變，導(dǎo)致氣道不完全可逆性阻塞造成的。目前發(fā)現(xiàn)越來越多的慢性阻塞性肺疾病的表型，這也促使治療的個體化。

就慢阻肺吸入藥物來說，包括吸入糖皮質(zhì)激素，主要針對慢性氣道炎癥進行治療；氣道擴張藥物，用于擴展慢阻肺患者的氣道狹窄。擴張氣道的吸入藥物又分為兩種，一種是β受體激動劑，一種是M受體激動劑。

單藥就是上述三種藥物中的一種單獨使用，兩聯(lián)就是上述兩種藥物組合，三聯(lián)就是三種藥物組合。崔璦說，三種藥物的不同機制決定了部分患者可能同時需要這三種藥物，在抗炎的同時需要擴張氣道，而目前國內(nèi)能用到的多是兩種藥物聯(lián)合，如吸入性激素加β受體激動劑，將這兩種藥物混在一種裝置里吸入。但是有些患者使用這兩種藥物并不能達到理想療效，還需要再增加擴張氣道的藥物，即加用M受體激動劑。如果將這三種藥物放在同一個裝置中，對于需要這三種藥物聯(lián)合治療的患者來說，不必再用兩種裝置，使用時也只需吸一次，就將三種藥物的一定劑量吸入，比較方便。此外，在價格上，估計把三種藥聯(lián)合放在一個裝置中比單獨使用不同裝置，應(yīng)該也會有一定的優(yōu)勢。

崔璦認為，慢阻肺三聯(lián)藥物對臨床醫(yī)生在選擇藥物上是件好事，醫(yī)生可以更好地為患者選擇更適合的藥物。至于是否給慢性阻塞性肺疾病患者首選三藥聯(lián)合治療，還需要進一步研究和臨床實踐評價，以確定哪類患者更加適合。

對臨床有一定的指導(dǎo)作用

針對上述首個三聯(lián)藥物臨床試驗及《新英格蘭雜志》論文對慢阻肺三聯(lián)藥物的評價，崔璦認為，實際上，受各種因素影響，很難有一個臨床研究是完美的，每個研究都有它的局限性，可供參考的價值也有一定的限制。但不管怎樣，這個研究提示，對于某些慢性阻塞性肺疾病的患者不能離開吸入性激素，這部分患者用三聯(lián)藥物更好，這對我們臨床也有指導(dǎo)作用。

崔璦表示相信，后續(xù)在慢阻肺藥物方面肯定會有更多的臨床研究，無論是患者數(shù)，還是不同表型，慢阻肺都是一個“大病”，并且目前還沒有很好的方法完全將其逆轉(zhuǎn)。這是一個非?；钴S的市場，針對此病的藥物有很多，以后肯定還會有更多的臨床研究來佐證上述研究結(jié)論，并分析哪些患者更適合或者不適合這種藥物。從臨床醫(yī)生的角度，對上述臨床試驗表示歡迎，因為這種試驗給臨床醫(yī)生提供了更多的選擇，最終患者也會因此而受益。