今年7月，亞洲醫(yī)院精細(xì)化管理研討會將在中國無錫召開，很多的醫(yī)院管理者，醫(yī)院院長們都對HMO模式非常關(guān)注，在大會上我們也將會針對HMO模式做一次深入探討。在此我們對HMO及其美國踐行者凱撒醫(yī)療討論一二，供關(guān)注者們研究。

第一，什么是HMO？

HMO其實(shí)并不是一個新鮮事物，美國早在1973年通過的聯(lián)邦法案名稱就包括HMO這三個詞，簡稱“HMO Act of 1973”。百度詞條對HMO的注解是，健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization) 是指一種在收取固定預(yù)付費(fèi)用后，為特定地區(qū)主動參保人群提供全面醫(yī)療服務(wù)的體系。可以說HMO是一種支付制度也是一種醫(yī)療體系。也是一種保險制度。而承載HMO模式的則是醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險，醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療服務(wù)支付方的整合，是管理式醫(yī)療保險模式的代表。

第二，凱撒醫(yī)療牛在什么地方？

凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）是美國最大的健康維護(hù)組織（HMO），目前已有70多年的歷史。首先，凱撒醫(yī)療集合了醫(yī)療健康服務(wù)和保險保障，絕大多數(shù)健康管理服務(wù)由凱撒醫(yī)療體系內(nèi)部提供，凱撒會員可以獲得全科醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。其次，凱撒醫(yī)療是非營利性組織，沒有股東和投資人。再次，凱撒醫(yī)療商業(yè)模式的核心特點(diǎn)是其保險、醫(yī)療一體化的組織架構(gòu)與按人頭付費(fèi)的制度。在保險公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三位一體的封閉體系內(nèi)，凱撒醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了自負(fù)盈虧的高效運(yùn)營，并通過預(yù)付費(fèi)制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了成本控制的動機(jī)。最后，凱撒醫(yī)療銷售健康險產(chǎn)品，并通過自建或合作的方式建立起自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為會員提供醫(yī)療服務(wù)，并通過按人頭付費(fèi)的制度進(jìn)行管理。

前兩年，我在無錫曾專門接待過美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)的上層來訪。他們曾介紹了美國的醫(yī)生集團(tuán)是僅次于醫(yī)療集團(tuán)的一種組織形式。以凱撒醫(yī)療集團(tuán)為例，凱撒醫(yī)療集團(tuán)一共由三個部分組成，第一個部分叫做凱撒醫(yī)療計(jì)劃，第二個部分是凱撒基金會醫(yī)院，第三個部分是醫(yī)療團(tuán)體，這是從1955年的時候奠定起來的一個組織架構(gòu)。凱撒醫(yī)療集團(tuán)其實(shí)不僅提供醫(yī)療服務(wù)，還是一個醫(yī)療保險集團(tuán)。凱撒醫(yī)療集團(tuán)也是以醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療服務(wù)保障公司等實(shí)體組成，其中醫(yī)生集團(tuán)是它排名第二的組織形式。在美國，醫(yī)生集團(tuán)也是和醫(yī)院一樣的醫(yī)療組織形式與存在。

第三，HMO模式的優(yōu)勢在哪里？

目前，中國的醫(yī)改雖然已有多年的推進(jìn)，但是總體上還是處于起步階段，問題較多，新的體系尚未形成，很多的改革仍在摸索，特別是在體制與機(jī)制創(chuàng)新方面尚未突破。我們認(rèn)為HMO的優(yōu)勢將會在中國未來的醫(yī)改中凸顯，從美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)的HMO案例可以看到這樣的說明。

一是這種模式能夠最大限度地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。這種模式從預(yù)防疾病發(fā)生入手，防止嚴(yán)重疾病及相關(guān)醫(yī)護(hù)投入的發(fā)生：凱撒通過多種方式對會員進(jìn)行預(yù)防性健康管理，并通過對已病群體的隨訪和密集照護(hù)降低醫(yī)療費(fèi)用。

二是在一體化醫(yī)療的組織架構(gòu)下，凱撒醫(yī)療的運(yùn)營制度核心是按人頭付費(fèi)（capitation）的管理方式，醫(yī)療板塊每年的收入是固定的，幾乎完全來源于保險端。

三是這種模式能夠激勵服務(wù)提供方主動降低醫(yī)療成本。縮短住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用：凱撒通過多種方案降低急診率、縮短住院日等，以減少會員在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。同時，在醫(yī)院端，凱撒醫(yī)療通過采取單人病房、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、增加日間手術(shù)等多種方式降低醫(yī)療費(fèi)用。

此外，凱撒醫(yī)療將重點(diǎn)還放在了預(yù)防與健康管理上。在多年的實(shí)踐中，凱撒醫(yī)療開發(fā)出了非常成熟的會員健康管理體系，可以實(shí)現(xiàn)對大規(guī)模人群的有效健康管理。凱撒醫(yī)療開發(fā)了基于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的健康管理體系，通過減少冗余醫(yī)療檢查、減少會員實(shí)地到訪醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用。凱撒醫(yī)療也投資40億美元建設(shè)了KP HealthConnect醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了診療流程電子化并通過客戶端對會員進(jìn)行健康管理。

第四，關(guān)于HMO模式的局限性。

當(dāng)然，世界上不可能存在一種完美的醫(yī)療體系，在很多層面上，HMO的運(yùn)營方式也是存在一些問題的。

一是醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)張的速度慢。由于HMO多為自建或簽約模式，整個體系是封閉，這些因素導(dǎo)致市場擴(kuò)張速度受到限制。在美國這一模式的擴(kuò)張速度并不是很快。

二是為控制成本會產(chǎn)生不充分醫(yī)療。由于HMO多通過醫(yī)生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵其醫(yī)生使用非品牌藥而不是品牌藥，因此，若患者得了罕見病，不能在HMO體系內(nèi)治療的，且轉(zhuǎn)診復(fù)雜，且體系外的就診費(fèi)用不能報(bào)銷。

中國醫(yī)改的深化，既需要國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的借鑒，也需要自己行業(yè)內(nèi)的不斷探索。很多人在討論和思考中國的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療集團(tuán)等創(chuàng)新模式未來的發(fā)展將會是一種什么樣的走向和結(jié)局呢？HMO在美國的創(chuàng)新模式——凱撒醫(yī)療集團(tuán)可以給我們很多的啟發(fā)與參考?？梢哉f除了醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)生集團(tuán)，醫(yī)療集團(tuán)等模式外，HMO作為一種綜合的改革形式非常有可能成為醫(yī)療行業(yè)中的一種新業(yè)態(tài)，況且醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體等的未來轉(zhuǎn)歸可能也是HMO。本文作為一個初探，供大家思考。