“大勢所趨”“格局初成”“成效初顯”等等詞語是我們經常在醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的相關文章與報道里常見的，單說這些詞未免感覺不夠生動，在1月14日，《中國醫(yī)療保險》雜志社舉辦的“醫(yī)”“保”對話論壇第6期當中，人社部社保中心巡視員徐延君帶來了最新出爐的統(tǒng)計數據，用數據說話，讓城鄉(xiāng)整合生動可感。

2016——全面推進

自2007年開展建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點以來，一些地方就開始自行探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。對于城鄉(xiāng)整合來說，2016年是重要的一年。在2016年以前，全國已經有9個地區(qū)對城鄉(xiāng)整合進行了地方探索、完成了整合，分別是天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海與新疆建設兵團。而在2016這一年，發(fā)生了兩件大事：一件是在1月國務院發(fā)布了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，城鄉(xiāng)整合有了國家層面的指導，從此城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合這項工作由地方探索進入整體全面推進階段；另一件事是有了國家文件的要求，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作推進力度更大，截至2016年底，全國31個省區(qū)市除西藏外均已出臺文件對整合制度作出規(guī)劃部署。

2017——持續(xù)推進

有了之前的鋪墊，2017年是城鄉(xiāng)整合持續(xù)推進的一年。根據人社部最新的2017年人社數據統(tǒng)計快報，2017年城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）人數近11.8億人，占總醫(yī)療保險覆蓋人群總數的近9成，參保人員比上年增59%，參保率穩(wěn)定在95%以上；其中居民醫(yī)保參保8.7億人，這其中城鄉(xiāng)整合的成績比較出色。

到目前為止，醫(yī)保整合工作出現3個高峰，其中2017年的數據格外顯眼：

第一個高峰期出現在2012年，廣東、重慶、寧夏實現整合；第二個高峰期為2015-2016年，上海、山東、河北（增4992萬人）、四川（增2344萬人）實現整合；第三個高峰期為2017年，內蒙古、江西、湖南、福建、云南、河南實現整合，增長率為94.7%，比上年增長近一倍。

如此高的增長率是因為絕大多數省市區(qū)的管理體制已經捋順，明確由人社部門管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，新增人數主要來自整合后新農合人員的轉入——

按省份來看，除西藏外的31個已經部署整合工作的省份當中，有23個省份將居民醫(yī)保劃歸人社部門管理；按地市來看，在333個地級統(tǒng)籌市中有283個出臺了整合實施方案，有263個市將居民醫(yī)保劃歸人社部門管理，占地市級統(tǒng)籌地區(qū)近80%，可以說社保統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大格局初步形成。

未明確歸口的各省情況

雖然從總體來看，大格局初步形成，但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理體制的明確仍有不順。

目前從省級情況來看：西藏尚未出臺整合方案，正研究妥善解決的辦法；福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸口財政廳醫(yī)保辦管理；遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、陜西與甘肅7省尚未明確歸口部門。

一點點整合成效初顯 待遇水平提高

城鄉(xiāng)整合后，醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L。根據統(tǒng)計數據顯示，2016年居民醫(yī)?；鹗杖?811億元，比上年增長33.3%，支出2480億元，比上年增長39.3%，支出增幅高出收入增幅6個百分點；2017年1-11月居民醫(yī)?；鹗杖?006億元，同比增長128%；支出4095億元，同比增長124%；收入增幅高出支出增幅4個百分點；預計2018年支出將會繼續(xù)快速上漲。

基金支出的快速上漲，與整合地區(qū)參保人的醫(yī)療需求釋放有關。根據整合“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的要求，整合地區(qū)參保人的受益面擴大、待遇水平提高，特別是原新農合參保人員，醫(yī)療保障水平更有了較大提高，因此醫(yī)療需求釋放，參保人有底氣可以放心就醫(yī)。這可以從最早整合的9省份的以往統(tǒng)計數據中得到印證。

從2011年到2016年，整合的9省份的居民醫(yī)?；鸾Y存率都低于全國水平，2016年全國居民醫(yī)保的當期基金結存率為11.7%，比上年下降3.9個百分點，而整合9省的醫(yī)?；甬斊诮Y存率僅為9.5%，比上年下降了4.7個百分點，比同年的全國基金結存率低2.2個百分點。

但9省的住院率、次均住院費用均高于全國水平，綜合可以看出整合9省份的參保人的居民醫(yī)療保險待遇水平有顯著提高，醫(yī)保城鄉(xiāng)整合成效初現。

剔除重復參保

在城鄉(xiāng)整合之前，很多參保人既參加了居民醫(yī)保又參加了新農合，導致參保繳費的時候都財政補助會變成一人兩份，這對財政來說是不小的負擔。城鄉(xiāng)整合后，通過逐步剔除重復參保人員，節(jié)約了大量財政資金。

據統(tǒng)計，城鄉(xiāng)整合后，內蒙古、山東、浙江分別剔除重復參保133萬人、250萬人和150萬人，節(jié)約財政重復補助資金6億、8億和7億多元；江蘇省僅徐州、連云港、鹽城、南京四市，通過比對剔除重復參保人員就約80萬人，涉及各級財政補貼達3.7億元以上。

整合經辦資源

除了參保人待遇水平的改進，醫(yī)保城鄉(xiāng)整合還增強基金共濟能力、提升了公共服務的效率，節(jié)省了公共服務的資源、促進醫(yī)改協(xié)同發(fā)展。比如現在隨著城鄉(xiāng)居民整合，社保部門在推進城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險的統(tǒng)一登記、統(tǒng)一征繳，這樣就會提高管理效率，提高百姓的便捷度，不用因為一項事情反復跑，這些成效在未來的工作當中，會進一步顯現出來。

挑戰(zhàn)

醫(yī)保城鄉(xiāng)整合在給參保人帶來便利與實惠的同時，也帶來了很多挑戰(zhàn)。

比如上文提到的居民醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度高于收入的增長速度，以及基金結存率下降，一方面說明參保人的保障水平在提高，另一方面也說明由于籌資水平未提升而待遇水平提升幅度較大，給基金的平穩(wěn)運行帶來的壓力也越來越大。

醫(yī)保經辦工作同樣壓力很大。一方面隨著醫(yī)保管理服務半徑的延長、服務對象大幅度增加、服務需求越發(fā)多樣化，參保征繳擴面難度加大，經辦工作者管理服務能力不足的問題開始凸顯。另一方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合兩種原有的體系管理方式不同，合二為一后如何實現良好銜接、摒棄粗放式管理也是擺在經辦工作人員面前很現實的問題。此外，信息系統(tǒng)不健全、數據不完善，對兩種制度轉換過程中的信息化建設與數據采集提出了更高要求。

應對

面對醫(yī)保城鄉(xiāng)整合帶來的壓力和挑戰(zhàn)，醫(yī)保經辦工作應該對存在的問題進行認真客觀地分析、加以應對。下一步工作應該重點從這些方面加以考慮：

建成什么樣的制度？

城鄉(xiāng)整合不僅僅對醫(yī)保的經辦工作提出了挑戰(zhàn)，更對制度的建設與完善提出更深層次的挑戰(zhàn)。

“待遇和繳費相掛鉤，權利和義務相對應”是基本醫(yī)保一直強調的原則，就是說繳費越多得到的醫(yī)療保障水平也應該越高。但是城鄉(xiāng)整合的現狀是城鎮(zhèn)居民的繳費水平和農村居民繳費水平不同，現在待遇要一樣，怎么處理對待？從更長遠來看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的籌資水平不同，待遇也逐漸趨同，又該怎樣處理對待？同時，國際上還有一種理念，認為繳費能力要和個人家庭收入掛鉤，但待遇水平和繳費并不直接掛鉤，所以未來要如何解決個人繳費能力不同和待遇水平相同的矛盾？是兩種制度并存還是構建統(tǒng)一的覆蓋全民的醫(yī)療保障制度？這些涉及到了制度理念、制度設計的根本性問題，需要對醫(yī)療保險制度進行整體的頂層設計和。

經辦工作如何更好開展？

人社部門的經辦機構在縣級以上，存在基層薄弱的不足，雖然多年來在基層公共服務能力上面加大了力度，城鎮(zhèn)強、農村弱的格局在發(fā)生改變，但是總體看差距依然存在，而城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后新農合的參保人恰恰就處于管理的薄弱地帶。因此，在管理上需要做到以下幾點：

首先，居民醫(yī)保的管理模式不能再以家庭為單位，要具體到人，做到精細化、精準化，模式要調整，比如借鑒職工醫(yī)保或現有其他管理制度的經驗。

其次，信息系統(tǒng)要整合。新農合的各項數據要整合到基本醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)上來，一來新數據多，二來數據缺項不全，因此工作任務還很重。

再次，妥善考慮、安排基層組織、人員、管理的配備問題，打造鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級的公共服務體系。怎么能夠形成適應城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老醫(yī)療保險管理需要的基層公共服務體系，這是一個需要認真研究破解的重要問題。

最后，加強監(jiān)管。由于一直以來管理較為粗放，新農合的違規(guī)騙保行為非常多，農村點多面廣，而現今的醫(yī)保管理部門人手少、工作重，監(jiān)控能力有限，雖然現今推行的智能監(jiān)控已見成效，能夠分擔部分人工作業(yè)，但在大量信息化建設不完善、數據不全的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村莊，如何有效加強監(jiān)，管面臨重大挑戰(zhàn)。

“事物的發(fā)展是波浪式前進和螺旋式上升的”，用這個唯物辯證法中非常基本的觀點來總結現階段的醫(yī)保城鄉(xiāng)整合工作應該非常恰當。雖然現在城鄉(xiāng)整合還因為各地的復雜原因有困難存在，但整合后取得的成效是實實在在看得見的，人民通過整合享受了更高的醫(yī)保待遇，經辦人員通過整合能夠更容易推進工作，醫(yī)保事業(yè)通過整合有了更好的發(fā)展，各項生動的數字都在刻畫整合的現狀——大勢所趨。