這種病在印度有30%被誤診為結(jié)核?。?/h1>

2017-12-11 來(lái)源：醫(yī)師報(bào)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：“結(jié)節(jié)病治療的首要問(wèn)題是患者需要什么樣的治療。”北京協(xié)和醫(yī)院徐作軍教授指出，結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核病臨床特點(diǎn)及其相似。因此，兩者的鑒別診斷顯得尤為重要。

　　10月19~22日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)舉辦的世界結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫疾病協(xié)會(huì)年會(huì)（WASOG2017）——結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病國(guó)際會(huì)議于北京開幕。這是WASOG國(guó)際會(huì)議第一次在中國(guó)舉辦，200余名來(lái)自全球結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾?。↖LD）領(lǐng)域頂級(jí)專家與國(guó)內(nèi)專家、學(xué)者共聚一堂，分享最新前沿進(jìn)展，探討學(xué)科發(fā)展之路。

　　WASOG主席、MarjoleinDrent教授介紹，WASOG成立于20世紀(jì)60年代，每3年舉辦一次國(guó)際會(huì)議，內(nèi)容涉及呼吸、風(fēng)濕免疫、放射、超聲、病理等學(xué)科的臨床工作者與基礎(chǔ)研究者，是關(guān)于結(jié)節(jié)病和間質(zhì)性肺病領(lǐng)域的最高級(jí)別的國(guó)際會(huì)議。她希望國(guó)內(nèi)外參會(huì)者都能夠在學(xué)術(shù)交流中有所獲益，增進(jìn)彼此了解。

　　談及如此高規(guī)格會(huì)議在中國(guó)的舉辦，大會(huì)執(zhí)行主席、中日醫(yī)院代華平教授告訴記者，這得益于朱元玨教授和UlrichCostabel教授的一次談話，雙方一拍即合。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流增多，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)間質(zhì)性肺病的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，研究熱情也在不斷高漲。而本次大會(huì)上中國(guó)專家結(jié)合原創(chuàng)性研究、病例資料等所做的報(bào)告，備受國(guó)外專家關(guān)注。“他們用自己的研究和報(bào)告證明，在間質(zhì)性肺病診斷和治療方面，國(guó)內(nèi)與國(guó)外水平差距在縮小。但由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源不平衡，整體水平有待進(jìn)一步提高。”代華平教授說(shuō)。

　　大會(huì)顧問(wèn)、北京協(xié)和醫(yī)院朱元玨教授同樣表示，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)ILD的認(rèn)識(shí)水平仍存在不足。要多種途徑呼吁醫(yī)療界對(duì)ILD予以足夠的重視，加大研究投入，進(jìn)行ILD臨床診治的繼續(xù)教育與宣傳，推動(dòng)我國(guó)ILD領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究走向國(guó)際前沿，造福于廣大患者。

　　面對(duì)日益增長(zhǎng)的ILD診療需求，其診治水平提升需要呼吸、風(fēng)濕免疫、放射、超聲、病理等學(xué)科的緊密合作。朱元玨教授特別指出，在臨床工作中，對(duì)復(fù)雜、疑難病例提供多學(xué)科協(xié)作討論，從各個(gè)?？平嵌妊芯坑懻揑LD患者病情及診療方案，提出交叉學(xué)科間的診療建議。此外，還要拓展各專科醫(yī)師整體醫(yī)學(xué)思路，多學(xué)科攜手提高臨床對(duì)ILD患者的診治水平。

　　“我國(guó)結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病學(xué)科發(fā)展，既要重視前沿進(jìn)展，又重視基礎(chǔ)研究。”大會(huì)主席、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康健教授表示，WASOG會(huì)議是一個(gè)學(xué)術(shù)性很強(qiáng)的國(guó)際會(huì)議，今年WASOG首次在中國(guó)舉辦，是國(guó)際同道們對(duì)我國(guó)結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病領(lǐng)域發(fā)展的認(rèn)可。我國(guó)同道們可以不出“國(guó)門”享受到國(guó)際最前沿的學(xué)術(shù)盛宴，也希望通過(guò)這次大會(huì)讓世界聽見來(lái)自中國(guó)的“好聲音”。

　　代華平教授說(shuō)：“國(guó)外專家無(wú)論是誰(shuí)，都極具服務(wù)精神，他們思路開闊，辦事認(rèn)真，并以極大的熱情投入到會(huì)議的組織和討論中。”此次會(huì)議無(wú)論是專業(yè)上，還是組織方式、會(huì)議形式上，都讓她受益匪淺。

　　對(duì)于中國(guó)年輕醫(yī)生而言，本次會(huì)議為他們提供了學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)，在與國(guó)外專家面對(duì)面的溝通過(guò)程中，膽量與見識(shí)一道在增長(zhǎng)。

　　會(huì)議上，國(guó)內(nèi)外知名專家圍繞國(guó)際結(jié)節(jié)病與間質(zhì)性肺疾病前沿進(jìn)展，進(jìn)行了80余場(chǎng)專題報(bào)告，并進(jìn)行各種各樣的學(xué)術(shù)交流研討。

　　學(xué)術(shù)熱點(diǎn)

　　撥云見日多角度剖析結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別診斷

　　“結(jié)節(jié)病治療的首要問(wèn)題是患者需要什么樣的治療。”北京協(xié)和醫(yī)院徐作軍教授指出，結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核病臨床特點(diǎn)及其相似。因此，兩者的鑒別診斷顯得尤為重要。

　　韓國(guó)漢陽(yáng)大學(xué)醫(yī)院KyungSooLee教授指出，目前臨床上結(jié)節(jié)病的診斷主要建立在臨床/影像符合標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病理檢查發(fā)現(xiàn)非干酪樣上皮樣肉芽的基礎(chǔ)上，同時(shí)，還需參考血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞以及亞群結(jié)果等指標(biāo)綜合診斷。

　　結(jié)節(jié)病和結(jié)核病同屬于肉芽腫類疾病。針對(duì)結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌之間的臨床鑒別要點(diǎn)，同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院李惠萍教授指出，涂片陰性的結(jié)核病，尤其是病理學(xué)表現(xiàn)為“增殖性結(jié)核”的患者，其肉芽腫因不伴有干酪性壞死，抗酸染色多陰性。

　　因此，其在病理形態(tài)上與結(jié)節(jié)病肉芽腫非常相似，兩者的鑒別非常困難，是影響臨床醫(yī)生做出正確診斷和治療決策的瓶頸問(wèn)題。李教授通過(guò)對(duì)實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA（TB-PCR）技術(shù)進(jìn)行研究，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，建立了一套臨床-病理-綜合評(píng)分系統(tǒng)來(lái)對(duì)結(jié)節(jié)病與菌陰性結(jié)核病進(jìn)行鑒別診斷。

　　由于印度是結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的影像學(xué)特征相似，導(dǎo)致結(jié)節(jié)病常被誤診。資料顯示，印度近30%的結(jié)節(jié)病被誤診為結(jié)核病。

　　通過(guò)對(duì)印度結(jié)節(jié)病的流行病學(xué)調(diào)查，印度醫(yī)學(xué)科學(xué)院PrasannaKumarThomas教授指出，有證據(jù)顯示結(jié)核分枝桿菌或其產(chǎn)物在一定比例的患者中可引發(fā)結(jié)節(jié)病，在印度這類結(jié)核病高發(fā)的國(guó)家，這種情況可能更為顯著。但是，臨床上基于分枝桿菌抗原的分子和血清學(xué)檢查對(duì)結(jié)核病與結(jié)節(jié)病的鑒別診斷作用是有限的。

　　Thomas教授表示，在可預(yù)見的未來(lái)，結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的鑒別診斷更具挑戰(zhàn)。近來(lái)研究顯示，結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外釋放試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果不能用來(lái)診斷結(jié)核病。組織學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)仍是最佳的實(shí)驗(yàn)室診斷證據(jù)。

　　對(duì)可疑結(jié)節(jié)病患者應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核治療；對(duì)無(wú)癥狀的結(jié)核病患者要積極進(jìn)行結(jié)節(jié)病排除診斷。Thomas教授指出，探究結(jié)核分枝桿菌在結(jié)節(jié)病發(fā)病過(guò)程中的確切作用，以減少誤診率，破解結(jié)節(jié)病與結(jié)核病之間令人“費(fèi)解”的關(guān)系。

　　結(jié)節(jié)病

　　結(jié)節(jié)病是一種可累及全身多個(gè)器官的肉芽腫性疾病。由于該病臨床表現(xiàn)和臨床過(guò)程的異質(zhì)性，及其免疫抑制治療時(shí)潛在的副作用等原因，使得其治療極具挑戰(zhàn)性。

　　最新前沿從迷茫中探索新型療法意義重大

　　美國(guó)辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院RobertBaughman教授指出，盡管近年來(lái)對(duì)于結(jié)節(jié)病發(fā)生機(jī)制上的認(rèn)識(shí)有了很大的進(jìn)展，仍然缺乏以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療原則以及使患者長(zhǎng)期獲益的治療方案。目前，長(zhǎng)期、全身使用激素視被為結(jié)節(jié)病的一線治療方法，但近年來(lái)臨床上傾向于更早、更廣泛的使用非激素類藥物。新觀點(diǎn)認(rèn)為，使用比以往更小劑量的激素，就足以控制癥狀。但對(duì)于可減少激素使用的細(xì)胞毒藥物的合理使用卻經(jīng)驗(yàn)不多，總體治療的療程尚不清楚。因此，對(duì)結(jié)節(jié)病的新型治療方法探索意義重大。

　　Baughman教授表示，在結(jié)節(jié)病新型治療方式中，利妥昔單抗和注射長(zhǎng)效促腎上腺皮質(zhì)激素（RCI）已得到廣泛認(rèn)可并應(yīng)用于結(jié)節(jié)病治療。美國(guó)RCI治療難治性結(jié)節(jié)病的臨床研究證實(shí)，經(jīng)過(guò)24周RCI治療，患者癥狀明顯改善，KSQ問(wèn)卷得分明顯提高。目前，RCI治療肺結(jié)節(jié)病的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

　　研究證實(shí)，CD25+調(diào)節(jié)性T（T-reg）細(xì)胞可能在慢性結(jié)節(jié)病中發(fā)揮作用，利妥昔單抗在多種炎癥性疾病中有調(diào)節(jié)T-reg細(xì)胞的功能。Baughman教授表示，與其他抗腫瘤壞死因子治療相比，利妥昔單抗的心肌毒性更低且無(wú)致癌性。已有文獻(xiàn)報(bào)道利妥昔單抗對(duì)眼部及心臟結(jié)節(jié)病治療有效。此外，美國(guó)針對(duì)利妥昔單抗用于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病治療的試驗(yàn)已提上日程。

　　Baughman教授指出，血管活性腸肽（VIP）與結(jié)節(jié)病患者T-reg細(xì)胞正?；嚓P(guān)。一項(xiàng)納入20例患者的前瞻性研究結(jié)果顯示，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)節(jié)病患者進(jìn)行吸入性VIP治療可增加支氣管肺泡灌洗液中T-reg細(xì)胞數(shù)目。但在隨訪中，VIP治療4周后患者用力肺活量并無(wú)明顯改善。Baughman教授認(rèn)為，需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)以闡明VIP在結(jié)節(jié)病治療中的作用。

　　左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿奇霉素和利福平聯(lián)合治療方案（CLEAR）已被報(bào)道可有效治療皮膚和肺結(jié)節(jié)病。CLEAR治療方案的基本原理是基于部分結(jié)節(jié)病病例可由不明確的分枝桿菌感染引起。由于不同抗生素的高毒性反應(yīng)，這個(gè)方案仍應(yīng)視為一種補(bǔ)救方案，僅在其他治療未起作用時(shí)使用。

　　此外，間充質(zhì)干細(xì)胞也可用于結(jié)節(jié)病治療，其能抑制T細(xì)胞功能。目前，間充質(zhì)干細(xì)胞已成功應(yīng)用于克羅恩病治療。目前，處于臨床試驗(yàn)階段的結(jié)節(jié)病新型療法包括：阿那白滯素、尼古丁、羅氟司特、阿普斯特和吡非尼酮等藥物治療及生長(zhǎng)抑素受體定向肽受體放射性核素治療。

　　隨訪監(jiān)測(cè)判斷結(jié)節(jié)病活動(dòng)性至關(guān)重要

　　“活動(dòng)期結(jié)節(jié)病如同‘活火山’，隨時(shí)可能噴發(fā)。”荷蘭圣安東尼厄斯醫(yī)院MarcelVelkamp教授表示，當(dāng)結(jié)節(jié)病處于活動(dòng)狀態(tài)，肉芽腫引起臟器功能障礙或炎癥較重時(shí)需給予激素治療。因此，對(duì)結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的判斷十分重要。

　　Velkamp教授表示，結(jié)節(jié)病可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，伴有各系統(tǒng)損害時(shí)，以及癥狀明顯或病情進(jìn)展，伴或不伴眼、心、腦、肝等肺外器官受累，均可視為結(jié)節(jié)病處于活動(dòng)期，此時(shí)需要依病情進(jìn)行治療。

　　Velkamp教授指出，結(jié)節(jié)病往往伴隨高血清水平的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）。因此ACE是反映疾病活動(dòng)度的良好指標(biāo)。

　　許多研究已證實(shí)，活動(dòng)性結(jié)節(jié)病患者的血清ACE明顯升高、病情緩解時(shí)下降、復(fù)發(fā)時(shí)再度升高。目前認(rèn)為，ACE反映的并非單純肺部病變情況，而是全身肉芽腫的嚴(yán)重程度。ACE敏感性強(qiáng)，特異性較差，不能區(qū)分疾病是否惡化，但可用于觀察治療效果。皮質(zhì)激素治療可以降低ACE水平，但與疾病的活動(dòng)性無(wú)關(guān)，故ACE用于結(jié)節(jié)病的活動(dòng)程度的價(jià)值仍有待于研究。

　　不同標(biāo)記物的正電子發(fā)生X線斷層攝影（PET）掃描也可提供結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的證據(jù)。全身的18F-FDGPETCT掃描對(duì)檢測(cè)結(jié)節(jié)病活動(dòng)性有較高的敏感性，對(duì)于不能解釋的伴有持久損害癥狀的結(jié)節(jié)病患者，PET在評(píng)估其炎癥活動(dòng)性方面有重大的價(jià)值。

　　可溶性白介素-2（sIL-2）通過(guò)與表達(dá)在活化的T細(xì)胞表面受體結(jié)合而釋放到微環(huán)境中發(fā)揮作用，這些受體包括膜結(jié)合型IL-2R和游離于血清中的Sil-2R。

　　研究顯示，活動(dòng)期結(jié)節(jié)病或者血清sIL-2R的水平升高。血清高水平sIL-2R預(yù)示疾病進(jìn)展期及激素治療指征。

　　間質(zhì)性肺疾病

　　特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）是一組原因不明的間質(zhì)性肺疾?。↖CD），以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺纖維化為特征。其病因和發(fā)病機(jī)制不清，目前大多缺乏有效治療，對(duì)人類的危害與日俱增。

　　最新IIP分類共識(shí)3種少見類型成為新成員

　　英國(guó)皇家布朗普頓醫(yī)院AtholWells教授表示，2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)表了IIP分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際共識(shí)意見。

　　胸膜肺實(shí)質(zhì)彈力纖維增生癥

　　作為IIP的一類新的罕見類型，胸膜肺實(shí)質(zhì)彈力纖維增生癥（PPFE）以胸膜和胸膜下的肺實(shí)質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)，病變分布以雙上肺為主。Wells教授指出，胸部高分辨CT示致密的胸膜下實(shí)變伴牽拉性支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)構(gòu)破壞和雙上肺容積縮小。肺彈力纖維增生，可見肺泡纖維化。

　　急性纖維素性機(jī)化性肺炎

　　Wells教授指出，2002年已有報(bào)道認(rèn)為急性纖維素性機(jī)化性肺炎（AFOP）可能是IIP家族的成員，在新共識(shí)中被正式納入IIP分類。其高分辨ＣＴ的主要特點(diǎn)是雙肺多發(fā)的邊界不清的結(jié)節(jié)影和實(shí)變影，以基底部和支氣管血管周圍分布為主。病理組織學(xué)的特點(diǎn)是肺泡腔內(nèi)纖維素的沉積伴有機(jī)化性肺炎改變。缺乏彌漫性肺泡損傷時(shí)出現(xiàn)的典型的透明膜形成，無(wú)肉芽腫，不伴有明顯的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。由于在嗜酸性粒細(xì)胞肺炎時(shí)可以出現(xiàn)AFOP的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。因此，診斷時(shí)需注意兩者的鑒別診斷。

　　氣道中心性間質(zhì)纖維化

　　Wells教授表示，氣道中心性間質(zhì)纖維化（ACIF）是一種彌漫性間質(zhì)性肺病。其病因不清，性質(zhì)不明。在最新分類共識(shí)中也被納入IIP家族的新成員。ACIF在病理學(xué)上，以進(jìn)行性的小葉、小氣道中心性纖維化為其病變特征。研究顯示，其對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差，預(yù)后不良。

　　靶向藥物促進(jìn)IPF治療早期識(shí)別不容忽視

　　特發(fā)性肺纖維化（IPF）作為呼吸領(lǐng)域的疑難雜癥，其診斷和治療一直是困擾呼吸科醫(yī)生的難題。近年來(lái)，隨著治療IPF創(chuàng)新藥的相繼獲批，IPF的診斷與治療已成為呼吸科領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。

　　“抗纖維化創(chuàng)新藥物的問(wèn)世，是IPF治療史上的里程碑。”意大利帕多瓦大學(xué)PaoloSpagnolo教授指出2014年，F(xiàn)DA通過(guò)吡非尼酮和尼達(dá)尼布用于治療IPF，其可通過(guò)抑制肺纖維化，來(lái)減緩IPF的疾病進(jìn)展，改變了臨床上IPF無(wú)藥可治的尷尬局面。

　　針對(duì)IPF的診治，Spagnolo教授指出，盡管IPF的診治指南未推薦應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL），對(duì)于排除鑒別診斷和高分辨率CT不能明確診斷的患者，BAL的作用尚需探索。IPF的其他治療方法包括康復(fù)治療、氧療、姑息治療、心理學(xué)支持、抗返流治療和肺移植等。

　　“早期識(shí)別IPF非常重要，為明確診斷、及時(shí)轉(zhuǎn)診提供機(jī)會(huì)。目前存在有效減慢疾病進(jìn)展的治療方法，早期干預(yù)可改善預(yù)后。”Spagnolo教授強(qiáng)調(diào)，IPF進(jìn)展上不能避免，也不可預(yù)知。IPF治療目標(biāo)是使減緩疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期，預(yù)防疾病急性加重，減輕患者癥狀。此外，IPF的治療還面臨著諸多挑戰(zhàn)，如早期診斷、治療時(shí)機(jī)選擇、急性加重的處理等。