我國衛(wèi)計(jì)委(中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))于2014年7月3日發(fā)布的《丙型病毒性肝炎篩查及管理》的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn),系中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T453-2014),并于同年12月15日正式實(shí)施。次年10月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)在北京聯(lián)合發(fā)布了《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》在提及HCV感染的篩查時(shí)明確說明應(yīng)該依據(jù)前述執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查管理??梢娫贖CV感染篩查部分,兩者是一致的。
但是,在實(shí)際使工作中,這一標(biāo)準(zhǔn)加指南仍然遇到了一些問題——來自患者的問題和醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的問題。
HCV感染的隱匿性使得多數(shù)感染者并不知道自己感染了HCV。實(shí)驗(yàn)室篩查抗HCV常常是發(fā)現(xiàn)HCV感染的首要線索。那么什么人應(yīng)該進(jìn)行HCV感染的篩查(Who)?標(biāo)準(zhǔn)中明確指出有三類。
第一類,也是最常見的一類,即準(zhǔn)備進(jìn)行特殊的或侵入性醫(yī)療操作的人群。此類人群目前基于各類指南、規(guī)章制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等明確要求,大體都能做到篩查。主要是(1)輸血或應(yīng)用血制品的患者;(2)各種有創(chuàng)導(dǎo)管及有創(chuàng)介入診療者,包括手術(shù);(3)內(nèi)鏡檢查者,包括胃鏡、腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡等;(4)血液透析人群。
目前對(duì)輸血前、手術(shù)前檢查包括HCV在內(nèi)的四類血源播散性傳染病已形成了共識(shí),但是透析前檢查HCV尚存在不足。內(nèi)鏡診療前檢測HCV則存在明顯爭議,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)清洗與消毒學(xué)組在2014年發(fā)布的《中國消化內(nèi)鏡清洗消毒專家共識(shí)意見》中指出:規(guī)范的內(nèi)鏡清洗消毒可避免交叉感染,時(shí)間和費(fèi)用相對(duì)較低,因此內(nèi)鏡診療前的血液檢驗(yàn)并非必須,但應(yīng)向患者充分說明并簽署同意書。是以很多內(nèi)鏡相關(guān)科室依此在內(nèi)鏡檢查前不對(duì)患者檢查HCV等四類傳染病。
第二類,是出現(xiàn)不明原因的肝功能指標(biāo)異常者。
第三類,即HCV感染的高危人群。哪些人屬于HCV感染的高危人群呢?目前標(biāo)準(zhǔn)中提出10類:
?。?)HCV感染者的家庭成員(標(biāo)準(zhǔn)中沒有對(duì)家庭成員的范圍做出限定,個(gè)人觀點(diǎn)以為此處的家庭成員本質(zhì)上只是指日常生活起居都接觸很密切的家人,包括夫妻雙方)。
?。?)高危性行為者,如于HCV感染者發(fā)生性行為、多個(gè)性伴侶、男男同性性行為者;因?yàn)镠CV也可以通過性行為傳播。個(gè)人以為關(guān)于這一點(diǎn),目前的HCV感染篩查與管理標(biāo)準(zhǔn)和HCV感染防治指南均未就高危性行為做出明確說明,比如是否所有的性行為都屬于高危性行為,采取保護(hù)措施的性行為者是否也屬于高危人群。而在HIV的篩查診斷指南中則明確指出:無論哪種性行為,無論是否采取保護(hù)措施,與HIV感染者的性行為都是高危性行為,此類人都是HIV感染的高危人群,應(yīng)該定期隨訪檢測。
(3)有靜脈藥癮史者。
?。?)有輸血或應(yīng)用血液制品史者(主要是指1993年以前有輸血或應(yīng)用血液制品史者),我國是自1993年開始對(duì)獻(xiàn)血員篩查抗HCV。
(5)1996年以前的供血者。
(6)有職業(yè)性或者其他原因如紋身、穿孔、針灸等原因所致皮膚黏膜針刺傷者。
(7)有醫(yī)源性暴露史者,包括手術(shù)、透析、不潔口腔診療操作、組織器官移植。此處明確指出手術(shù),也即依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后也要檢查四類傳染病。
?。?)皮膚黏膜破損被HCV感染者血液污染者。檢驗(yàn)人員尤為關(guān)注的醫(yī)源性職業(yè)暴露即屬此類。上述(3)-(8)均是考慮到HCV主要通過血液傳播。
?。?)HCV感染者所生的子女。這是考慮到HCV感染也可經(jīng)垂直傳播。
(10)HIV感染者。因?yàn)镠IV感染者屬于HCV易感人群。
除了上述幾類人群應(yīng)篩查HCV以外,孕期婦女需要不需要篩查也是很多人關(guān)注的問題,也有一些人對(duì)孕早期傳染病免費(fèi)篩查項(xiàng)目不包括HCV感到困惑。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2011年發(fā)布的《孕前和孕期保健指南(第1版)》中指出:傳染性疾病應(yīng)在孕前期或者孕早期(妊娠6-13周)檢查,其中HBsAg、HIV、TP為必查項(xiàng)目,而HCV和TORCH均為備查項(xiàng)目,即需要情況下的檢查項(xiàng)目。
上述HCV篩查人群應(yīng)該在什么時(shí)候進(jìn)行抗HCV篩查(When)?不同人群有著不同的篩查時(shí)機(jī)。
?。?)準(zhǔn)備進(jìn)行特殊的或侵入性醫(yī)療操作的人群應(yīng)在診療操作前篩查;
?。?)出現(xiàn)不明原因的肝功能指標(biāo)異常者應(yīng)即刻篩查
(3)高危人群應(yīng)盡早篩查。具體而言,
手術(shù)前后均應(yīng)篩查;
透析前后均應(yīng)篩查;
維持性透析者和長期注射用藥者則需要定期(半年)篩查,如果在這期間出現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)篩查;
HCV暴露者應(yīng)立即篩查抗HCV,并與2-4周檢測HCV-RNA,12周和24周檢測抗HCV和肝功能指標(biāo);
HCV感染母親所分娩的嬰兒,應(yīng)在出生后18個(gè)月篩查抗HCV或者在出生后1個(gè)月檢查HCV-RNA。
?。?)即使是急診有創(chuàng)檢查,也宜立即篩查。