診斷標準

　　根據DSM-5，診斷TD時，個體應有至少數月的抗精神病藥使用史，且連續(xù)至少數周表現出不自主運動。這種不自主運動可表現為手足徐動樣運動、舞蹈病樣運動，或表現為典型的舌、下顎及四肢運動（TD通常表現為口面部無意識、重復、無目的的運動，如咀嚼、撅嘴咂嘴、吐舌、做鬼臉、鼓腮等，還可表現為手指、胳膊、腿的屈伸扭轉動作）。

　　著名精神病學家JohnM.Kane及其同事制定了用于診斷TD的Schooler-Kane標準，目前已被臨床廣泛接受并使用。如下圖所示（點擊查看大圖）：

　　用于診斷TD的Schooler-Kane標準

　　（SchoolerandKane.1982）

　　注意用藥史

　　未經治療的精神分裂癥患者?？杀憩F出不自主運動和錐體外系癥狀。相比于健康對照，未用藥的精神分裂癥患者更容易出現運動障礙（風險比OR=3.59，95%CI[1.53-8.41]）。大腦特定區(qū)域的多巴胺調節(jié)異常既是精神分裂癥的病因之一，也是導致運動障礙的風險因素。

　　TD的病理生理學機制尚未完全澄清。有假說認為，抗精神病藥的多巴胺受體阻滯作用與精神分裂癥患者紋狀體多巴胺活性的改變，引起了基底神經節(jié)直接和間接通路的失衡，從而導致不自主運動。因此，臨床醫(yī)師在啟用抗精神病藥之前應先評估患者是否存在不自主運動，以免把已經存在的不自主運動錯誤地歸咎為藥物導致的TD。Schooler-Kane標準要求患者有至少3個月的抗精神病藥使用史。

　　評估量表

　　根據Schooler-Kane標準，要滿足TD的診斷，患者必須表現出身體至少1個部位的中度及以上不自主運動，或至少2個部位的輕度不自主運動。不自主運動的嚴重程度（輕、中或重度）必須使用標準的評定量表來決定，如辛普森運動障礙量表（SimpsonDyskinesiaScale）、錐體外系癥狀評定量表（ExtrapyramidalSymptomRatingScale）、異常不自主運動量表（AIMS，AbnormalInvoluntaryMovementScale）。這些量表有助于識別并評估不自主運動的嚴重程度。臨床實際評估時，應將量表與診斷標準結合運用。

　　▲AIMS

　　AIMS由美國國家精神衛(wèi)生研究所制定，涉及到軀體多個部位的異常不自主運動，包括面部、四肢、軀干，還可全面評估癥狀的整體嚴重程度、影響及自我感知，已被臨床廣泛用于識別及評估TD。臨床使用時應注意正確、合理地使用該量表，以確保準確、一致的評估結果。

　　評估注意事項

　　評估時應謹慎觀察患者靜息狀態(tài)下的不自主運動，而不能只是簡單地觀察幾秒鐘就做出評估。正式評估前，需做到如下幾點：

　　1.為患者準備沒有扶手的座椅，能讓患者的手懸在兩邊；

　　2.評估前詢問患者嘴里是否有東西（如口香糖），并讓患者取出；

　　3.詢問患者是否有口腔疾病、假牙是否有磨損；

　　4.詢問患者對自己的不自主運動是否有意識。

　　評估時，臨床醫(yī)師需在患者的一系列動作中識別出異常運動。

　　1.囑患者坐在座椅上，雙手放于膝上，雙腿稍微分開，雙腳平放在地板上。患者的胳膊和手不應有支撐物倚靠；

　　2.囑患者張嘴，以觀察靜息狀態(tài)下舌頭的運動，囑患者伸舌并保持伸展，再次觀察舌頭的運動。對舌的觀察可在整個評估過程中重復多次；

　　3.囑患者一手的拇指與其他四指迅速觸碰10-15秒，再換另一只手執(zhí)行此動作，期間觀察患者全身是否有異常不自主運動出現；

　　4.囑患者站立、行走、手掌向下伸展手臂，觀察全身是否有異常不自主運動出現。

　　使用AIMS時，醫(yī)師應客觀給出評分。不能因為患者在靜息狀態(tài)下表現正常，而僅在執(zhí)行指定動作時出現了異常不自主運動，就給出較低的分數；同樣，不能因為患者在靜息狀態(tài)下已經出現了異常不自主運動，就給出較高的分數。也就是說，所有的異常不自主運動都應以同樣的標準進行評分。只要有超過兩個部位的評分≥2分或超過一個部位的評分≥3或4分，就應考慮TD。

　　評估頻率

　　美國精神病學會（APA）指出，所有服用抗精神病藥的患者都應定期評估運動障礙：服用第一代抗精神病藥的患者每6個月評估一次；服用第二代抗精神病藥的患者每12個月評估一次。對于具有TD風險因素（如老年、情感障礙）的患者，評估的頻率應更高：服用第一代抗精神病藥的高風險患者每3個月評估一次；服用第二代抗精神病藥的高風險患者每6個月評估一次。

　　若患者服用抗精神病藥不久后即出現了不自主運動，應將此患者視為高危TD患者，需進行更謹慎的評估和更頻繁的監(jiān)測，以判斷癥狀持續(xù)的時間是否符合TD的診斷。

　　鑒別診斷

　　診斷TD之前，醫(yī)師需排除其他可能引起不自主運動的疾病?；颊咴诜每咕癫∷幒笕舫霈F了運動障礙，應分析其發(fā)病原因，如家族史、軀體疾病或神經異常，并判斷此運動障礙屬于突發(fā)性還是進行性。

　　神經系統(tǒng)的原因被排除后，還需考慮許多其他鑒別診斷，如自發(fā)性運動障礙（與抗精神病藥的使用無關）、不寧腿綜合征、Rett綜合征、老年性舞蹈病、小舞蹈病、自閉癥、慢性運動性抽動障礙、妥瑞氏癥、亨廷頓病、肝豆狀核變性、麥杰綜合征等。

　　還需鑒別其他與TD表現相似的「遲發(fā)綜合征」，包括遲發(fā)性肌張力障礙、遲發(fā)性靜坐困難、遲發(fā)性刻板癥（tardivestereotypy）、遲發(fā)性肌陣攣、遲發(fā)性類妥瑞癥、遲發(fā)性震顫等。

　　此外，其他由藥物/物質（如咖啡因、抗組胺藥、興奮劑、苯妥英、雌激素、抗抑郁藥、口腔問題或不合適的假牙）引起的運動障礙也應被排除。

　　總結

　　TD的識別并非易事，臨床醫(yī)師應合理地運用診斷標準和評估量表，提高TD的早期識別率，從而開展早期治療工作，防止疾病的進一步發(fā)展和惡化。

　　診斷和評估TD的要點總結如下：

　　▲基線評估：在啟用抗精神病藥治療之前，評估是否存在不自主運動。

　　▲使用合適的量表（如AIMS）評估所有正在服用抗精神病藥的患者。

　　▲診斷TD前，首先確定患者的抗精神病藥服用時間足夠長（至少3個月）。

　　▲排除其他可能導致不自主運動的疾病。