精神分裂癥共病抑郁的治療：Meta分析 | 研究速遞

2017-09-23 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：?本項(xiàng)系統(tǒng)綜述及meta分析顯示，抗抑郁藥針對(duì)精神分裂癥患者的抑郁可能具有一定療效，但現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高且不一致。臨床中針對(duì)精神分裂癥患者使用抗抑郁藥是可行的，但需結(jié)合患者的具體情況制定決策。

　　數(shù)據(jù)顯示，精神分裂癥患者共病抑郁的比例在50%以上。相比于未共病抑郁的患者，共病患者的精神病性事件發(fā)作更為頻繁，發(fā)病時(shí)間更長(zhǎng)，合并物質(zhì)濫用及自殺的比例更高，生活質(zhì)量更差。盡管存在明確的治療需要，但目前尚缺乏特異性的指導(dǎo)意見(jiàn)。

　　一項(xiàng)9月7日在線發(fā)表于《英國(guó)精神病學(xué)雜志》的系統(tǒng)綜述及meta分析中，來(lái)自英國(guó)伯明翰大學(xué)的三位研究者試圖綜合現(xiàn)有證據(jù)，評(píng)估抗抑郁藥針對(duì)精神分裂癥患者共病抑郁癥狀的療效及安全性。研究者對(duì)MEDLINE、Embase等主流學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，所納入的均為隨機(jī)對(duì)照研究或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，受試者為18歲及以上的精神分裂癥及相關(guān)障礙患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化量表或臨床晤談確定存在抑郁，干預(yù)措施為抗抑郁藥vs.常規(guī)治療或安慰劑，轉(zhuǎn)歸包括應(yīng)答情況及連續(xù)性指標(biāo)，即抑郁量表減分。

　　研究結(jié)果

　　本次分析共納入了26項(xiàng)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究。這些研究中，使用頻率最高的是SSRIs類(lèi)抗抑郁藥，其次為T(mén)CAs。值得注意的是，這些研究的質(zhì)量普遍不高，樣本量超過(guò)50的研究不到一半，且僅有4項(xiàng)研究預(yù)先計(jì)算了樣本量。26項(xiàng)研究中，有19項(xiàng)并不滿足現(xiàn)行隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，提示進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究的必要性。

　　8項(xiàng)研究報(bào)告了抗抑郁藥及對(duì)照治療下患者在終點(diǎn)時(shí)應(yīng)答/未應(yīng)答的情況。針對(duì)這些研究的meta分析顯示，抗抑郁藥相比于對(duì)照治療具有小幅優(yōu)勢(shì)；這一差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，匯總危險(xiǎn)差為-0.19（95%CI-0.27~-0.11，I^2=1%），所對(duì)應(yīng)的需治數(shù)（NNT）為5（95%CI4-9）。

　　量表減分方面，針對(duì)17項(xiàng)研究的隨機(jī)效應(yīng)meta分析顯示，抗抑郁藥似乎優(yōu)于對(duì)照治療，SMD-0.24（95%CI-0.48~0.01）。然而，在排除了一項(xiàng)樣本量很小且效應(yīng)值較大的研究后，敏感性分析提示這一優(yōu)勢(shì)已不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)論抗抑郁藥整體或具體某一類(lèi)抗抑郁藥均是如此。

　　所有抗抑郁藥中，只有西酞普蘭的樣本量足夠支持單藥分析。四項(xiàng)相關(guān)研究（n=324）均使用HRSD作為評(píng)估工具，但異質(zhì)性較強(qiáng)，隨機(jī)效應(yīng)模型無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

　　不過(guò)，若使用Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）作為評(píng)估工具，抗抑郁藥則顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，效應(yīng)值為中等（SMD=-0.47,95%CI-0.92~-0.02）。

　　討論

　　本項(xiàng)系統(tǒng)綜述及meta分析研究顯示，抗抑郁藥針對(duì)精神分裂癥患者的抑郁癥狀可能有一定療效，但證據(jù)混雜且不一致。就研究而言，日后應(yīng)充分考慮到當(dāng)前研究在方法學(xué)中的局限之處，并開(kāi)展更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；就臨床而言，目前使用抗抑郁藥治療精神分裂癥患者的抑郁仍是可行的，但需要充分考慮到每位患者的具體情況。

　　文獻(xiàn)索引：GregoryA,etal.Treatmentofdepressioninschizophrenia:systematicreviewandmeta-analysis.BrJPsychiatry.2017Sep7.pii:bjp.bp.116.190520.doi:10.1192/bjp.bp.116.190520.[Epubaheadofprint]Review.

　　附：《中國(guó)精神分裂癥防治指南》（第二版）針對(duì)精神分裂癥抑郁癥狀的治療推薦

　　抑郁癥狀也是精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀，精神分裂癥抑郁癥狀的發(fā)生率在20-70%，自殺率較高。

　　1.藥物治療

　　（1）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：對(duì)于有抑郁癥狀的精神分裂癥患者采用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的維持治療可以減少抑郁癥狀，但三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥副作用嚴(yán)重且有撤藥反應(yīng)，目前不作為首選用藥。

　　（2）新型抗抑郁藥：在SSRI類(lèi)抗抑郁藥中，舍曲林50mg/d作為首選藥物合并抗精神病藥物治療精神分裂癥的抑郁癥狀是安全有效的（證據(jù)類(lèi)別A，推薦1級(jí)）。NaSSA類(lèi)：米氮平30mg/d對(duì)精神分裂癥抑郁癥狀有改善作用（證據(jù)類(lèi)別B，推薦2級(jí)）。

　　（3）鋰鹽：有關(guān)精神分裂癥伴發(fā)抑郁患者使用碳酸鋰治療的研究大多集中在急性加重期，而很少用于慢性維持期?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于精神分裂癥的精神病后抑郁或精神病伴有抑郁癥狀，合用抗抑郁藥療效不滿意者，可以考慮使用碳酸鋰。

　?。?）第二代抗精神病藥：在精神分裂癥急性期，抑郁癥狀隨著陽(yáng)性癥狀的緩解而減輕。有證據(jù)顯示第二代抗精神病藥在治療伴發(fā)的抑郁癥狀方面較第一代更有效。

　　在鞏固期階段，首發(fā)精神分裂癥患者相比多次發(fā)作的精神分裂癥患者更容易出現(xiàn)一段時(shí)間的抑郁。針對(duì)這兩種情況，使用第二代抗精神病藥治療均有效。而且第二代抗精神病藥也可有效改善慢性精神分裂癥患者的抑郁癥狀。

　　2.心理治療

　　心理干預(yù)特別是認(rèn)知行為治療對(duì)于精神分裂癥的抑郁癥狀也是有效的。最近幾年，有大量的研究報(bào)道了認(rèn)知-行為干預(yù)在精神病性障礙中的應(yīng)用。Cochrane的匯總分析也顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括藥物治療）外增加認(rèn)知－行為干預(yù)，不但能減輕精神癥狀，而且能減少住院時(shí)間，改善總體心理社會(huì)功能。在精神分裂癥和相關(guān)障礙中應(yīng)用最多的認(rèn)知－行為干預(yù)包括：

　　（1）促進(jìn)對(duì)疾病自然病程的共同理解，從而鼓勵(lì)患者自愿參與到治療過(guò)程中。

　?。?）識(shí)別導(dǎo)致癥狀?lèi)夯囊蛩亍?/p>

　?。?）學(xué)習(xí)并加強(qiáng)如何減輕癥狀和壓力的技巧。

　?。?）減少生理沖動(dòng)。

　?。?）測(cè)試可能支持妄想的關(guān)鍵信念。

　?。?）發(fā)展解決問(wèn)題的策略，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

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奧氮平用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。對(duì)奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可用于預(yù)防雙相情感障礙的復(fù)發(fā)。

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彼邁樂(lè)鹽酸舍曲林片：主要用于抑郁癥，亦可用于治療強(qiáng)迫癥。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。順氣安神丸：調(diào)節(jié)“粘”熱，鎮(zhèn)靜安神。用于“赫依”，“粘”熱交爭(zhēng)，山川間熱，發(fā)燒，“赫依”引起的癲狂，昏迷，心神不安。

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舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。

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本品不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為首選藥。

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1.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過(guò)高、睡眠要求減

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1．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過(guò)高、睡眠要求減

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本品不僅對(duì)精神病陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。

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用于治療各種抑郁癥，本品的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。

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治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。

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鹽酸帕羅西汀片，適應(yīng)癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/

健客價(jià)：￥48

用于治療抑郁癥。

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適用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

健客價(jià)：￥48

各型精神分裂癥。本品不僅對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀如抑郁、焦慮及認(rèn)知缺陷癥狀。

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1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

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