《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)陰陽(yáng)思維反復(fù)強(qiáng)調(diào)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“察色按脈，先別陰陽(yáng)。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“謹(jǐn)熟陰陽(yáng)，無(wú)與眾謀。”其他如“陰陽(yáng)者，天地之道也……治病必求于本”“生之本，本于陰陽(yáng)”“四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也”……無(wú)一不在強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)思維的重要性。

　　陰陽(yáng)之辨作為八綱辨證的總綱，將中醫(yī)臨床牢牢地植根于經(jīng)典理論的沃土，使中醫(yī)醫(yī)生可以超然于紛繁的對(duì)癥治療之上。在醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)特別重視“先別陰陽(yáng)”，以下3例銀屑病患者的診療過(guò)程即體現(xiàn)了這種思維。

　　根據(jù)疾病部位別陰陽(yáng)

　　鄭某某，男，12歲，2017年5月9日因“發(fā)熱伴咽部腫痛1天”被收入院?；颊哂诰驮\前1日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，咽部疼痛，有痰難以咯出，精神、飲食、睡眠可，大便1日1～2次，成形，小便正常，上身易出汗，舌苔薄膩，舌下瘀點(diǎn)。患者有銀屑病病史3年余。查體見(jiàn)咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大、散在膿點(diǎn)，咽后壁濾泡色暗紅、上有膿痰。

　　針對(duì)主癥“咽部腫痛”，治以陽(yáng)法，擬選桂枝湯（桂枝12克，赤芍12克，生姜12克，生甘草8克，大棗15克）逐漸加量服用為主的方案，配合四甲散（炮甲珠5克，鱉甲5克，雞內(nèi)金5克，龜板5克）破堅(jiān)化積，腫、熱過(guò)度時(shí)可考慮加用排膿湯（桔梗30克，生甘草20克，生姜10克，大棗20克）。

　　5月12日，桂枝湯加量至3服。患者自覺(jué)口干明顯，咽部疼痛，痰多，下午2時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.8℃，精神可。咽部由暗紅轉(zhuǎn)為紅色，扁桃體較前腫大、膿點(diǎn)基本消退，咽后壁濾泡縮小，牙齦腫，大便1次、前段偏干，予桂枝湯1服半灌腸。停服桂枝湯與四甲散，改用排膿湯，三餐后服。當(dāng)夜熱退，次日咽部分泌物增多，咽后壁濾泡縮小，牙齦腫好轉(zhuǎn)，大便3次、偏稀，繼服排膿湯。

　　5月14日，體溫正常，咽部紅腫，分泌物較前減少，微有咳嗽，大便1次、偏稀。停用排膿湯，予桂枝湯三餐后服，每服持續(xù)加量。

　　5月20日，咽部淡紅，無(wú)痰，扁桃體及咽后壁濾泡明顯縮小，前1日大便4次、偏稀，繼續(xù)桂枝湯三餐后服，早晚餐后加服四甲散。

　　按

　　患者銀屑病皮損已臨床治愈，此次出現(xiàn)發(fā)熱與咽部異常表現(xiàn)屬于銀屑病發(fā)病前兆。治療之前，先別陰陽(yáng)：發(fā)熱遍及周身為陽(yáng)，咽腫局限一隅為陰。2日后停藥出院，隨訪結(jié)果示咽部治療效果穩(wěn)定。

　　根據(jù)疾病緩急別陰陽(yáng)

　　王某某，男，24歲，6年前染發(fā)后頭部出現(xiàn)硬幣大小疹點(diǎn)，上布白色鱗屑，逐漸蔓延至全身，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑??；雖經(jīng)全國(guó)多家醫(yī)院治療，但病情反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，全身皮損厚硬，雙小腿皮損呈石膏樣。

　　2017年2月20日，患者因“尋常型銀屑病”第1次被收入院，癥見(jiàn)全身皮損厚硬、有裂痕，上身皮損分布散在，四肢有石膏樣皮損，瘙癢明顯。入院時(shí)，患者精神、飲食、睡眠可，大便1日1～3次，不成形，小便正常。此外，患者平素惡寒，腹部涼，喜熱飲，上身及前額易出汗，下肢涼而無(wú)汗。治療后全身皮損變薄變淡，硬痂脫落，逐漸消退，露出白色消退斑。

　　2017年3月22日，患者因“紅皮病型銀屑病”第2次被收入院，癥見(jiàn)全身大面積紅斑鱗屑連接成片，基本無(wú)正常皮膚，僅手掌及腳掌散在正常皮膚，全身皮膚呈彌漫性潮紅，觸之濕潤(rùn)，少量滲液，上布白色鱗屑，脫屑明顯，瘙癢干裂，間有抓痕。患者3日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高37.8℃，皮損大面積暴發(fā)。入院時(shí)，患者精神不佳，納差，睡眠可，大便偏干帶血，小便正常，自覺(jué)怕冷明顯，全身微有浮腫，顏面部及雙下肢水腫明顯，口唇干裂，難以睜眼及張口，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，壓痛不明顯。2017年4月1日出院時(shí)全身皮損變薄變淡，基本消退，露出新皮膚，腹股溝淋巴結(jié)縮小。

　　第1次入院時(shí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)分析，患者整個(gè)機(jī)體屬陰，皮損亦屬陰。陰證療程較長(zhǎng)，皮損變化較慢。第2次入院時(shí)，患者整個(gè)機(jī)體處于“動(dòng)”的狀態(tài)，病情急、變化快，屬于“由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”；全身皮損范圍較廣、彌漫性潮紅，屬“陽(yáng)”。陽(yáng)證療程較短，皮損消退較快。

　　按

　　針對(duì)此例患者，筆者主要采用整體與皮損辨陰陽(yáng)相結(jié)合的方法進(jìn)行辨證分析。對(duì)于整體的判斷，主要從患者精神、飲食、睡眠、二便、全身熱度、出汗情況等進(jìn)行陰陽(yáng)辨證。對(duì)于皮損陰陽(yáng)的判斷，主要抓住以下幾點(diǎn)：

　　①病勢(shì)：發(fā)展緩慢、來(lái)勢(shì)較弱、短時(shí)間內(nèi)變化不明顯為陰；發(fā)病迅速、來(lái)勢(shì)迅猛、短時(shí)間內(nèi)長(zhǎng)滿全身為陽(yáng)；

　?、诜秶荷l(fā)、部位局限、范圍小、數(shù)量少為陰；泛發(fā)、波及全身、范圍廣、數(shù)量多為陽(yáng)；

　?、鄄〕涕L(zhǎng)短：病程較長(zhǎng)，一般為陰；病程較短，一般為陽(yáng)；

　?、苜|(zhì)地：皮損薄、軟，一般為陽(yáng)；皮損較厚、質(zhì)地硬，一般為陰；

　　⑤顏色：顏色鮮紅、淡紅，一般為陽(yáng)；顏色紫暗、青紫、紫紅、灰白，一般為陰。其中，病勢(shì)和范圍是判斷皮損陰陽(yáng)的關(guān)鍵。

　　此例患者第1次住院時(shí)整體與皮損均屬陰，治療以溫通為主。第2次住院時(shí)整體由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，皮損偏陽(yáng)，迅速選用清解陽(yáng)明之白虎加人參湯和桃核承氣湯進(jìn)行治療，病情控制后改用二仙湯飯前服調(diào)護(hù)陰陽(yáng)、小青龍加石膏湯飯后服宣解郁熱?？傊委熐白⒅?ldquo;先別陰陽(yáng)”，治療期間隨時(shí)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，最終收到了滿意的治療效果。

　　根據(jù)白細(xì)胞水平高低別陰陽(yáng)

　　一般認(rèn)為白細(xì)胞水平高者為陽(yáng)，低者為陰，偏高偏低均不正常。但是臨床上更多關(guān)注高的狀態(tài)，希望保持低的狀態(tài)，這本身有失偏頗，帶來(lái)的結(jié)果是誤診誤治。事實(shí)上，白細(xì)胞該低不低是病，該高不高也是病。茲舉以下病例探討如何根據(jù)白細(xì)胞水平高低辨證論治。

　　王某某，男，33歲，2010年夏季右肘部破損后出現(xiàn)斑塊狀斑丘疹，未行治療，2月后逐漸蔓延于身體腹側(cè)，呈點(diǎn)滴狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病，先后給予迪銀片、甲氨蝶呤片等治療，效果不明顯，皮損較多而厚硬，逐漸出現(xiàn)右手中指、無(wú)名指近端指間關(guān)節(jié)變形，伴有活動(dòng)不利。

　　2017年4月20日首次入我院純中醫(yī)病房，接受系統(tǒng)的廣汗法治療。住院期間成功減少了甲氨蝶呤片用量。5月12日出院時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛消失。出院1周后停用甲氨蝶呤片等藥物。

　　2017年6月6日，為求進(jìn)一步治療第2次入院。住院期間患者出現(xiàn)高熱達(dá)39.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)27.02×109，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)22.03×109的危象，且原有皮損出現(xiàn)潮紅，并迅速擴(kuò)延成大片，全身彌漫性潮紅浸潤(rùn)，診斷為關(guān)節(jié)型合并紅皮型銀屑病。在廣汗法指導(dǎo)下，治標(biāo)治本相結(jié)合，患者平穩(wěn)度過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，生理、生化指標(biāo)趨于正常，全身皮損逐漸消退，整體健康狀況顯著改善。

　　按

　　患者罹患銀屑病達(dá)7年之久，病情纏綿反復(fù)，久治不愈。1年前出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛變形，經(jīng)西醫(yī)診治，必須服用甲氨蝶呤等藥物。患者在服藥期間出現(xiàn)胃疼、胃脹，伴隨食欲差，形體消瘦，精神疲倦，時(shí)常困頓，睡眠質(zhì)量差等癥狀?；颊叩?次入住中醫(yī)病房期間，接受了一系列純中醫(yī)治療，以上癥狀得到不同程度的緩解，整體健康狀況得到改善，同時(shí)也達(dá)到了預(yù)期的治療目標(biāo)，即停用免疫抑制劑，消除關(guān)節(jié)疼痛。

　　第2次住院期間，患者有第1次住院打好的基礎(chǔ)，病情本該繼續(xù)平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，但是白細(xì)胞水平逐漸增高。這是中醫(yī)治療使然？還是停用免疫抑制劑后的后反應(yīng)？筆者認(rèn)為與兩者均有關(guān)系。

　　拋開尋找“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;不談，本文重點(diǎn)在談“先別陰陽(yáng)”。如果放棄了中醫(yī)思維，白細(xì)胞水平高肯定會(huì)首先考慮感染、血液病等等。但是按照中醫(yī)思維，應(yīng)“先別陰陽(yáng)”，只有白細(xì)胞過(guò)高的時(shí)候才宜考慮采用靜脈治療手段，白細(xì)胞27.02×109，是過(guò)高，還是適當(dāng)?shù)馗撸炕颊叩臋C(jī)體最有發(fā)言權(quán)。我們?cè)诜e極準(zhǔn)備各科會(huì)診和急救措施的同時(shí)，加用了中藥冷濕敷的手段，使病情轉(zhuǎn)危為安?；颊哂捎诩韧L(zhǎng)期使用免疫抑制劑使得皮損變得特別厚硬，經(jīng)治療后全部變得薄、軟而有彈性。

　　最終，經(jīng)過(guò)精心救治和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，患者身體和皮損均明顯好轉(zhuǎn)，遂出院。這就驗(yàn)證了中醫(yī)“先別陰陽(yáng)”思維的臨床意義。

　　讓身體一直處于不及的狀態(tài)，正氣不足以與邪氣抗?fàn)?，的確可以短期讓癥狀減輕，但這與治療目的相悖。誠(chéng)然，在正邪交爭(zhēng)過(guò)于激烈的情況下，適當(dāng)?shù)匾种剖钦_的，但是臨床上正邪交爭(zhēng)處于“過(guò)”的狀態(tài)的情況畢竟少見(jiàn)。

　　尊重癥狀，尊重人體對(duì)于自身問(wèn)題的適度表達(dá)，這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界需要共同思考的問(wèn)題。在表達(dá)過(guò)度的情況下，才能抑制；在表達(dá)不及的情況下，反而需要鼓勵(lì)。換句話說(shuō)，在必要的時(shí)候，醫(yī)者需要幫助患者造一些癥狀出來(lái)，而不是一味對(duì)癥治療，壓制癥狀，壓制身體的適度表達(dá)。

　　見(jiàn)熱休治熱，見(jiàn)疹休治疹。很多基層醫(yī)生需要從一味對(duì)癥治療的窄胡同中走出來(lái)，回到以人為本的大道上來(lái)，在臨床實(shí)踐中重視“先別陰陽(yáng)”的思維，不能使之成為一句空話。

　　當(dāng)前，更多的醫(yī)生需要警惕一種情況：一味壓制正氣，使正氣不足以與邪氣抗?fàn)帲唐趦?nèi)讓癥狀減輕。總之，我們需要時(shí)刻牢記陽(yáng)證易治陰證難，培養(yǎng)“先別陰陽(yáng)”思維能力。