十大要點(diǎn)，掌握最新急性ST段抬高型心梗診療指南

2017-09-13 來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：和以往的患者就診即開始計(jì)時(shí)，發(fā)生FMC后開始計(jì)時(shí)，顯然和90分鐘起點(diǎn)的新定義更加吻合。同時(shí)當(dāng)前STEMI院前急救也在廣泛開展，所以“門”的定義愈發(fā)模糊，難以統(tǒng)一。

　　01.STEMI需在90分鐘內(nèi)進(jìn)行PCI的概念已深入人心，但何時(shí)開始計(jì)時(shí)是個(gè)問題，從出現(xiàn)癥狀開始計(jì)時(shí)？從救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)計(jì)時(shí)？還是從患者到達(dá)醫(yī)院開始計(jì)時(shí)？在上述的各個(gè)情形，都是患者以胸悶、胸痛等癥狀為導(dǎo)向的就診過程，未明確急性心肌梗死的診斷，更不用說STEMI，從而并未開啟STEMI診治的綠色通道，要求90分鐘內(nèi)行PCI顯然是不合理的。

　　新版指南明確規(guī)定了90分鐘的起點(diǎn)為心電圖確診了STEMI，在此后的90分鐘內(nèi)為患者進(jìn)行再血管化治療。

　　02.新版指南剔除了“門球時(shí)間”這一模糊的術(shù)語，并將首次醫(yī)療接觸（FMC，firstmedicalcontact）定義為醫(yī)生、護(hù)理人員首次對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查和解讀的時(shí)間點(diǎn)。

　　和以往的患者就診即開始計(jì)時(shí)，發(fā)生FMC后開始計(jì)時(shí)，顯然和90分鐘起點(diǎn)的新定義更加吻合。同時(shí)當(dāng)前STEMI院前急救也在廣泛開展，所以“門”的定義愈發(fā)模糊，難以統(tǒng)一。

　　03.新版指南推薦，從診斷STEMI到接受溶栓治療的最大延遲為10分鐘，相比2012版指南的30分鐘明顯縮短，工作在臨床一線的筆者表示，指南指南，越指越難！

　　04.新版指南推薦除了對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行關(guān)于，直接或在出院前對(duì)非梗死動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)以達(dá)到完全再血管化治療。2012版指南推薦不完全再血管化治療，只干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈。

　　05.新版指南推薦藥物涂層支架（DES）優(yōu)于金屬裸支架（BMS），橈動(dòng)脈入路優(yōu)于股動(dòng)脈入路。除特殊病例外，新版指南不推薦常規(guī)血栓抽吸治療。也不推薦延遲介入治療。

　　06.在抗凝治療方面，新版指南推薦部分出血風(fēng)險(xiǎn)低、栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間可長(zhǎng)于12小時(shí)；新版指南對(duì)比伐盧定的推薦等級(jí)由I降為IIa，對(duì)依諾肝素等推薦等級(jí)由IIb升為IIa。對(duì)部分未服用P2Y12受體抑制劑的患者，新版指南提出可應(yīng)用坎格瑞洛。

　　對(duì)于高膽固醇血癥最大劑量他汀仍不能達(dá)標(biāo)的患者，推薦加用其他降脂藥物，畢竟，達(dá)標(biāo)才是硬道理，但需密切監(jiān)測(cè)藥物副作用。

　　07.新版指南對(duì)溶栓治療替奈普酶（TNK-tPA）的劑量重新推薦：≥75歲的患者劑量減半，而不是2012版的所有患者均一劑量。

　　08.新版指南推薦，患者新發(fā)左束支和右束支，臨床癥狀符合急性心肌梗死表現(xiàn)，也有啟動(dòng)緊急血管造影的指證。

　　09.新版指南推薦STEMI患者早期出院（48-72h），2012版指南推薦為72h；新版指南推薦考慮應(yīng)用復(fù)方制劑增加患者的依從性；新版指南推薦起始吸氧的標(biāo)準(zhǔn)由SaO2<95%降為90%，但吸氧治療仍為I類推薦。

　　10.新版指南利用單獨(dú)的章節(jié)介紹了非冠脈阻塞性冠脈病變（MINOCA），這類患者占到擬診為STEMI患者的14%左右，基礎(chǔ)病因各異，需要和STEMI不同的個(gè)體化治療。