如何鑒別巨大倒置T波？

2017-09-13 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生兒茶酚胺風(fēng)暴，使心肌一過(guò)性電功能障礙、心室復(fù)極延遲、離散度增加，產(chǎn)生Niagara瀑布樣T波并易導(dǎo)致惡性室性心律失常。

　　巨大倒置T波是指體表心電圖有3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深度＞1.0mV的倒置T波，常見(jiàn)于心尖部肥厚型心肌病巨大倒置T波、缺血性巨大倒置T波及Niagara瀑布樣T波，下文逐個(gè)加以分析。

　　心尖肥厚型心肌病

　　病例一

　　患者，男性，62歲。因陣發(fā)性胸悶就診。超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果：房室內(nèi)徑正常，心尖部增厚，冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄病變，左心室造影顯示心尖部心腔縮小，呈錐狀。心電圖顯示以V4導(dǎo)聯(lián)為中心R波振幅增高，T波深尖倒置。

　　解析

　　心尖肥厚型心肌病由日本學(xué)者Yamaguchi等于1976年提出，屬于肥厚型心肌病的較少見(jiàn)類型，以心尖部心肌不對(duì)稱性肥厚為特征，不引起左室流出道的狹窄，臨床癥狀不典型。目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因如心臟肌球蛋白重鏈及心臟肌鈣蛋白T基因突變是主要的致病因素。兒茶酚胺代謝紊亂、原癌基因表達(dá)異常、鈣調(diào)節(jié)異常、高血壓、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期酗酒、慢性缺氧等均可成為本病發(fā)病的誘因。

　　肥厚的心肌纖維排列紊亂，自內(nèi)膜向外膜的動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)，可引起巨大T波倒置（圖1）。T波倒置常見(jiàn)于中胸及左胸導(dǎo)聯(lián)，以Ⅰ、aVL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)明顯，V4導(dǎo)聯(lián)最顯著。T波深尖、基底窄，雙支略不對(duì)稱。T波倒置常伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)R波增高及ST段壓低。T波倒置一般短期內(nèi)固定不變。倒置T波最深振幅和R波最高振幅與心尖部厚度、心尖部與左室后壁厚度的比值顯著相關(guān)，與ST段下移程度呈正相關(guān)，R波越高的導(dǎo)聯(lián)T波倒置越深、ST段壓低越明顯。因?yàn)榫窒抻谛募獠康姆屎裥募‘a(chǎn)生巨大向量投影在V3～V5導(dǎo)聯(lián)上，V4導(dǎo)聯(lián)主要反映心尖部心肌肥厚程度及心肌除極和復(fù)極的變化，因此R波振幅、ST段壓低及T波倒置程度表現(xiàn)為V4≥V5≥V3（V6）。

　　缺血性巨大倒置T波

　　病例二

　　患者，男性，54歲。因“突發(fā)持續(xù)性胸痛30h”入院。臨床診斷：冠心病、急性前間壁心肌梗死。心電圖顯示：V1～V4導(dǎo)聯(lián)均見(jiàn)Q波，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，以V2～V3導(dǎo)聯(lián)最顯著，T波最深達(dá)1.9mV。

　　解析

　　巨大倒置T波可出現(xiàn)于急性心肌梗死的演變過(guò)程中（圖2），持續(xù)數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間后變淺或轉(zhuǎn)為低平、直立。缺血性巨大倒置T波常見(jiàn)于缺血、梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)，巨大倒置T波形態(tài)窄、頂端變銳、內(nèi)角變小，雙支對(duì)稱“冠狀T”，中速演變，巨大倒置T波常伴隨同導(dǎo)聯(lián)病理性Q波、ST段壓低、T波演變，QT間期正常，無(wú)R波增高。

　　Niagara瀑布樣T波

　　病例三

　　患者，男性，65歲。臨床診斷：腦出血。心電圖顯示：V5導(dǎo)聯(lián)T波深倒置，開(kāi)口寬闊，底部不平滑，倒置T波的起始部見(jiàn)房性P’波（箭頭所示），其后有不完全代償間歇。心電圖診斷：竇性心律、房性期前收縮未下傳、Niagara瀑布樣T波。

　　病例四

　　患者，男性，72歲。因“排尿不暢2年，停止排尿10h”入院。臨床診斷：良性前列腺增生癥、急性尿潴留。心電圖顯示：Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波巨大倒置，雙支不對(duì)稱，底部鈍挫，QT間期長(zhǎng)達(dá)0.72s，無(wú)病理性Q波及明顯的ST段偏移。心電圖診斷：竇性心律、Niagara瀑布樣T波。尿潴留解除后心電圖恢復(fù)正常。

　　解析

　　2001年哈佛醫(yī)學(xué)院Hurst·JW教授將腦血管意外患者出現(xiàn)的一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波形象地命名為Niagara瀑布樣T波，亦可由交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起，又稱交感神經(jīng)介導(dǎo)的巨大倒置T波。自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生兒茶酚胺風(fēng)暴，使心肌一過(guò)性電功能障礙、心室復(fù)極延遲、離散度增加，產(chǎn)生Niagara瀑布樣T波并易導(dǎo)致惡性室性心律失常。常見(jiàn)于顱腦病變（圖3）引起的腦原性T波改變，阿-斯綜合征發(fā)作后。交感神經(jīng)過(guò)度興奮的其他疾病：各種急腹癥、急性尿潴留、神經(jīng)外科手術(shù)后、心動(dòng)過(guò)速后、肺栓塞、二尖瓣脫垂等。

　　Niagara瀑布樣T波常見(jiàn)于中胸及左胸導(dǎo)聯(lián)，即V3～V6導(dǎo)聯(lián)，亦見(jiàn)于肢體導(dǎo)聯(lián)，但V1、aVR導(dǎo)聯(lián)可存在寬而直立的T波；巨大倒置T波寬深倒置、不對(duì)稱，常有切跡。T波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日后自行消失；巨大倒置T波常伴隨QT間期延長(zhǎng)、U波顯著（＞0.15mV）及快速室性心律失常；不伴ST段偏移及病理性Q波。