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發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎后,患者還能繼續(xù)安全的抗凝嗎?

2017-09-13 來源:醫(yī)脈通心血管  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:新診斷自體瓣感染性心內(nèi)膜炎本身并不是抗凝適應(yīng)證,是否需要抗凝取決于患者是否存在抗凝適應(yīng)證,例如房顫、深靜脈血栓、肺栓塞或植入了機(jī)械瓣。

   感染性心內(nèi)膜炎患者的抗凝管理需要以謹(jǐn)慎的風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估為基礎(chǔ),制定個(gè)體化策略。但是由于目前缺少高質(zhì)量的證據(jù),所以現(xiàn)在的推薦存在廣泛的差異。新診斷自體瓣感染性心內(nèi)膜炎本身并不是抗凝適應(yīng)證,是否需要抗凝取決于患者是否存在抗凝適應(yīng)證,例如房顫、深靜脈血栓、肺栓塞或植入了機(jī)械瓣。在合并腦血管并發(fā)癥且有明確抗凝適應(yīng)證的患者中,這一問題會(huì)更加復(fù)雜?;趯?duì)現(xiàn)有證據(jù)的回顧,作者們總結(jié)了感染性心內(nèi)膜炎患者的抗凝推薦。

 
  現(xiàn)有證據(jù)
 
  早期的觀察性研究發(fā)現(xiàn),自體瓣心內(nèi)膜炎患者抗凝后的腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加,而這些研究均不是近期公布(部分來自1940年),部分研究的方法學(xué)也有爭議。因此近年來部分專家對(duì)這些結(jié)果表示了質(zhì)疑。
 
  這種質(zhì)疑部分是起因于若干研究結(jié)果,這些研究顯示人工瓣感染性心內(nèi)膜炎患者的腦血管并發(fā)癥發(fā)生率較低,贅生物尺寸較小,其中很多患者接受了抗凝治療。有學(xué)者認(rèn)為贅生物是壞死細(xì)胞、血小板和纖維蛋白的混合物,而抗凝治療能夠預(yù)防這種聚集進(jìn)一步生長和繁殖。
 
  獲益與風(fēng)險(xiǎn)
 
  部分專家認(rèn)為,現(xiàn)有數(shù)據(jù)高估了感染性心內(nèi)膜炎患者抗凝后的缺血性卒中的出血性轉(zhuǎn)化比例。按照這一觀點(diǎn)來說,抗凝的獲益至少與潛在的風(fēng)險(xiǎn)相持平。
 
  除上述研究以外,近期研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抗凝患者的贅生物往往較小,且腦血管并發(fā)癥發(fā)生率也較低。Snygg-Martin團(tuán)隊(duì)與Rasmussen團(tuán)隊(duì)不僅發(fā)現(xiàn)抗凝患者診斷感染性心內(nèi)膜炎時(shí)的腦血管并發(fā)癥發(fā)生率更低,而且出血性疾病報(bào)告率并未增加。這些全部是非隨機(jī)研究,其中大多數(shù)患者的自體瓣感染性心內(nèi)膜炎為早期診斷。重要的是,這些研究發(fā)現(xiàn)抗凝獲益只見于診斷心內(nèi)膜炎及啟動(dòng)抗生素治療前服用華法林的患者,一旦啟動(dòng)抗生素治療后未見抗凝獲益。
 
  同樣,Anavekar等人發(fā)現(xiàn)連續(xù)每天接受抗血小板治療者的血栓事件發(fā)生率明顯降低,這提示基線時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物可保護(hù)感染性心內(nèi)膜炎患者免于心源性血栓事件。然而,唯一在感染性心內(nèi)膜炎患者中評(píng)估抗血小板治療的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),加用阿司匹林并沒有減少受試者的血栓事件,而且與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。
 
  一項(xiàng)近期的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),感染性心內(nèi)膜炎患者抗凝后的腦血管并發(fā)癥發(fā)生率更高(HR1.31,95%Cl1.00–1.72,P=.048),尤其是顱內(nèi)出血事件(HR2.71,95%CI1.54–4.76,P=.001)。同一研究還發(fā)現(xiàn),金葡菌引起感染性心內(nèi)膜炎的患者抗凝后的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高;Tornos團(tuán)隊(duì)也曾發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。
 
  繼續(xù)抗凝需要個(gè)體化決策
 
  感染性心內(nèi)膜炎患者抗凝的獲益或者風(fēng)險(xiǎn)可能取決于一系列復(fù)雜因素,包括受累瓣膜(二尖瓣贅生物的血栓事件多于主動(dòng)脈瓣贅生物)、贅生物尺寸(>1cm即高危)、贅生物移動(dòng)性及致病微生物毒性。鑒于抗生素治療可能抵消抗凝的獲益,因此作者們不推薦單純?yōu)榻档妥?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/xnxgpd/jb/ncz/' target='_blank'>中風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者啟動(dòng)抗凝治療。
 
  由于目前沒有大型隨機(jī)試驗(yàn)來描述感染性心內(nèi)膜炎患者繼續(xù)抗凝的獲益與危害,所以已經(jīng)服用抗凝劑的患者需要接受謹(jǐn)慎的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估?,F(xiàn)行指南認(rèn)為,新診斷的感染性心內(nèi)膜炎并不是抗凝或阿司匹林治療的適應(yīng)證(表1)。
 
  要點(diǎn)總結(jié)
 
  ?不推薦單純?yōu)榻档妥渲酗L(fēng)險(xiǎn)而對(duì)新診斷感染性心內(nèi)膜炎的患者啟動(dòng)抗血小板及抗凝治療;
 
  ?在大多數(shù)病例中,合并卒中或疑似卒中的感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)同時(shí)停止抗凝及抗血小板治療;
 
  ?醫(yī)生需根據(jù)患者的個(gè)體情況對(duì)患者進(jìn)行謹(jǐn)慎的評(píng)估,若患者存在腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(例如大型或易移動(dòng)的贅生物,金葡菌等病原體),則考慮暫??鼓翱寡“逯委煟?/div>
 
  ?若感染性心內(nèi)膜炎患者早先存在抗栓適應(yīng)證且未計(jì)劃手術(shù),同時(shí)無上述風(fēng)險(xiǎn)因素并排除了卒中,則可考慮繼續(xù)使用抗血小板與抗凝藥物;
 
  ?若患者有抗栓適應(yīng)證且計(jì)劃近期手術(shù),則應(yīng)考慮短效抗凝劑作為橋接治療,例如靜注或低分子肝素。
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