隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎主要表現(xiàn)為反復腸梗阻、消化道出血、貧血及低白蛋白血癥。影像學或內鏡下可見小腸多發(fā)淺潰瘍、多灶性局限性狹窄。病理提示潰瘍僅累及黏膜層及黏膜下層。糖皮質激素(簡稱激素)治療大多有效，但易發(fā)生依賴，對于激素依賴或無效的患者可以考慮應用免疫抑制劑，腸內營養(yǎng)有一定療效，早期診斷或可避免手術。迄今CMUSE在全世界報告不足百例，加之該病臨床表現(xiàn)和克羅恩病(Crohn′sdisease，CD)等其他小腸疾病相似，臨床容易混淆。現(xiàn)總結CMUSE的研究進展及臨床特點，以提高臨床對該罕見病的診療水平。

　　臨床特點

　　1．臨床表現(xiàn)：

　　CMUSE為慢性病程，易復發(fā)?；谛∧c多發(fā)狹窄、潰瘍的組織學改變，其臨床主要表現(xiàn)為腸梗阻、貧血、消化道出血，具體包括黑便、腹痛、腹脹、嘔吐、惡心、腹瀉、納差、乏力、體重下降等，但較少出現(xiàn)發(fā)熱。部分患者可有水腫、多漿膜腔積液，嚴重貧血可出現(xiàn)頭暈甚至暈厥。個別患者出現(xiàn)蛋白丟失性腸病、營養(yǎng)不良、生長遲緩。CMUSE還可出現(xiàn)類似結締組織病的腸外表現(xiàn)，目前所報道的84例患者中2例伴有關節(jié)痛，2例伴有神經病變，2例伴有慢性阻塞性肺疾病，1例伴有口瘡病，1例伴有生殖器潰瘍，1例伴有雷諾現(xiàn)象，提示其發(fā)病可能與免疫異常有關。3例CMUSE患者有腸道潰瘍及狹窄性病變家族史，提示其發(fā)病與遺傳機制可能也存在一定關系。

　　2．實驗室檢查：

　　大部分患者糞便潛血陽性、貧血。部分患者伴有低白蛋白血癥，炎癥指標包括ESR、C反應蛋白或超敏C反應蛋白正?；蜉p度增高，少數增高者與腸梗阻急性期的炎癥反應相關。少部分患者伴有免疫指標陽性。韓國學者總結20例CMUSE，5例中3例抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陽性，3例抗雙鏈DNA抗體檢查中1例陽性。

　　3．影像學及內鏡檢查：

　　影像學檢查(包括立位腹平片、小腸CT重建、全消化道造影等)可發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸壁增厚、腸腔狹窄等病變。但CMUSE腸道潰瘍表淺，較難通過影像學方法檢出，另外，小腸自身的蠕動也增加了影像學準確判斷狹窄性病變的難度。雙氣囊小腸鏡和膠囊內鏡技術的發(fā)展顯著提高了小腸病灶的檢出率，而對于CMUSE的診治，前者優(yōu)于后者，因為小腸鏡下可獲取黏膜病理，甚至可行狹窄腸段擴張治療。對存在腸狹窄的患者行膠囊內鏡檢查有膠囊腸內潴留的風險。所報道的84例患者中，19例行膠囊內鏡檢查，6例(31.6%)出現(xiàn)膠囊內鏡腸內潴留，其中2例在腸內潴留6～7個月后膠囊內鏡自發(fā)崩解，4例經手術取出膠囊，1例23天后自行排出，1例7個月后因其他原因死亡行尸檢發(fā)現(xiàn)膠囊內鏡已在腸道內自發(fā)崩解。我院1例CMUSE患者發(fā)生膠囊內鏡滯留，后經手術取出，在術中切除狹窄腸段后得以確診。因此，對于疑診CMUSE的患者行膠囊內鏡檢查應謹慎。

　　4．腸道病變特征：

　　狹窄及潰瘍性病變部位主要為空腸和回腸，回腸更為多見，亦有少部分病例累及十二指腸。潰瘍性病變甚至可累及小腸之外的消化道，如盲腸、結腸、直腸、胃及食管，但以上部位均未發(fā)現(xiàn)狹窄性病變。報道的84例中，48例準確描述病變部位，其中17例(35.4%)累及空腸和回腸，16例(33.3%)僅累及回腸，9例(18.8%)僅累及空腸，2例(4.2%)累及十二指腸、空腸和回腸，1例(2.1%)累及十二指腸和空腸，1例(2.1%)累及十二指腸、空腸、盲腸和升結腸，1例(2.1%)累及胃、十二指腸和空腸，1例(2.1%)累及食道、胃和十二指腸。胃、十二指腸可疑受累時建議完善幽門螺桿菌相關檢查，以明確病變與幽門螺桿菌腸病的關系。CMUSE大體病理表現(xiàn)為小腸多發(fā)潰瘍及狹窄，潰瘍數目最多可超過20處，多呈橫行，形態(tài)可為環(huán)形、圓形、線形或不規(guī)則；潰瘍底質地脆，可有接觸性出血；隨著疾病的進展，潰瘍處可發(fā)生狹窄，出現(xiàn)類似于非甾體消炎藥(NSAIDs)相關性腸病所致的隔膜樣改變；狹窄呈短節(jié)段、環(huán)形，由于之前存在潰瘍性病變，狹窄并非都為同軸性，也可呈螺旋形；病灶之間黏膜正常。鏡下組織學改變?yōu)閮H局限于黏膜及黏膜下層的淺表潰瘍，伴有輕、中度非特異性炎癥，可見中性粒細胞、少量嗜酸性粒細胞、漿細胞、淋巴細胞和單核細胞等浸潤，部分病例報道有淋巴濾泡形成。雖然CMUSE潰瘍淺表，但纖維化和炎性浸潤可達到深層組織。部分病例可見小靜脈壁增厚、血栓形成或靜脈內膜炎。

　　診斷及鑒別診斷

　　CMUSE的診斷尚未完全統(tǒng)一，2001年Perlemuter等提出CMUSE診斷要點：(1)不明原因的小腸狹窄和梗阻；(2)病理顯示黏膜層和黏膜下層淺表潰瘍；(3)慢性病程，反復發(fā)作，尤其術后易復發(fā)；(4)ESR和C反應蛋白等炎癥指標正常；(5)激素治療有效；(6)并除外其他小腸潰瘍性疾病。根據我院經驗，并非所有CMUSE患者均需行手術，為了早期診斷并及早開始治療，建議其中有手術病理結果者為CMUSE確診病例，無手術病理但臨床、影像及內鏡表現(xiàn)典型者為CMUSE疑診病例。

　　僅累及小腸的CD是CMUSE最重要的鑒別診斷之一。韓國報告的20例CMUSE，其中90%誤診為CD。與CD相比，CMUSE特征如下：(1)炎癥指標通常不高或僅輕度升高；(2)病程長而病變相對輕，CT僅顯示黏膜層強化，腸壁不增厚或輕度增厚，病變節(jié)段較短；(3)病理無巨細胞肉芽腫或裂隙樣潰瘍；(4)無透壁炎癥或潰瘍，無瘺或膿腫；(5)胃腸道其他部位病變(如回盲部)發(fā)生率低；(6)少見CD相關的典型腸外表現(xiàn)如葡萄膜炎、鞏膜炎、結節(jié)紅斑或壞疽性膿皮??；(7)根據Umeno等日本學者的意見，SLCO2A1基因突變可能在鑒別診斷中起重要作用。

　　淋巴瘤累及胃腸道除了表現(xiàn)為腫物、息肉或彌漫性腸道浸潤外，亦可表現(xiàn)為腸道潰瘍，其確診依靠組織病理學。

　　感染性疾病如腸結核可出現(xiàn)腸道潰瘍或狹窄。與CMUSE相比，腸結核特點包括：(1)好發(fā)于回盲部；(2)潰瘍多為環(huán)形，邊緣參差不齊，底部滲出物多；(3)結核活動時ESR明顯增快；(4)可伴有淋巴結結核、肺結核等腸外表現(xiàn)。組織病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或抗酸染色陽性可確診該病，血T-SPOT.TB及PPD試驗亦有一定診斷價值。

　　藥物性腸病尤以NSAIDs相關性腸病多見，其與CMUSE的病理表現(xiàn)相似。仔細詢問用藥史是兩者鑒別的關鍵，此外，CMUSE病程相對較長，遷延易反復，對激素治療有反應；而NSAIDs相關腸病停藥后可好轉，甚至自愈。有臨床癥狀行小腸鏡檢查時，若發(fā)現(xiàn)潰瘍有愈合趨勢或出現(xiàn)瘢痕潰瘍，更支持NSAIDs相關腸病。

　　胃泌素瘤可出現(xiàn)頑固性及多發(fā)性胃、十二指腸潰瘍?？赏ㄟ^測定基礎及餐后胃酸、血清胃泌素水平、影像學發(fā)現(xiàn)胰腺或十二指腸占位性病變以及組織病理與CMUSE鑒別。

　　血管炎累及腸道亦可出現(xiàn)多發(fā)潰瘍，如白塞病、結節(jié)性多動脈炎、顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合征、肉芽腫性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及伯格病等。CMUSE與小腸受累的血管炎的鑒別：(1)血管炎相關小腸潰瘍系缺血所致，因此較深大，可出現(xiàn)穿孔，多灶狹窄少見；(2)血管炎為系統(tǒng)性疾病，常有皮膚、關節(jié)、腎臟、肺等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。系統(tǒng)性血管炎的自身抗體亦有一定的輔助診斷價值。

　　此外，CMUSE還需與以下少見病相鑒別：操作或手術相關腸道損傷需有腸道侵入性操作或手術史；嗜酸性粒細胞性腸炎可出現(xiàn)腸穿孔，該病外周血嗜酸性粒細胞比例增高，病理可見腸道大量嗜酸性粒細胞浸潤；膠原性口炎性腹瀉可借其組織病理表現(xiàn)與CMUSE鑒別：小腸絨毛與隱窩萎縮，特殊的上皮下膠原沉著，膠原沉著也可發(fā)生于胃或結腸；慢性非肉芽腫性潰瘍性空回腸炎的潰瘍與CMUSE的淺潰瘍不同，前者可深達漿膜面，甚至出現(xiàn)穿孔，但較少出現(xiàn)狹窄，對激素治療無反應；非特異性小腸潰瘍無狹窄性病變，在除外以上所有可引起小腸潰瘍性病變的疾病后方可診斷。

　　治療

　　CMUSE的治療包括藥物、營養(yǎng)、手術及內鏡下治療。藥物首選系統(tǒng)性激素治療，但多數患者出現(xiàn)激素依賴，少數可能對激素抵抗。報道的84例患者中，39例(46.4%)使用激素，其中13例(33.3%)在激素減量或減停后病情反復，4例(10.3%)在隨訪期內未復發(fā)，3例(7.7%)抵抗，1例(2.6%)不耐受。激素依賴或抵抗者可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、沙利度胺等，而5-氨基水楊酸和硫唑嘌呤對本病無效。文獻報道，1例使用TNFα單抗(英夫利西)誘導緩解。腸內或腸外營養(yǎng)以及補鐵治療短期可改善癥狀，甚至獲得黏膜愈合，但隨著患者恢復進食，黏膜潰瘍、貧血及低蛋白血癥很快復發(fā)。小腸纖維性狹窄最初是經手術切除治療，近年來可以在內鏡下經氣囊擴張解除非潰瘍性小腸狹窄，但文獻報道的2例內鏡下治療后均復發(fā)。手術指征包括解除腸梗阻、活動性消化道出血等。術后病理對診斷及鑒別診斷有無可取代的價值。但考慮到手術治療時患者往往病情已較重，若能提前作出臨床診斷并及時施治，能否延緩甚至逆轉該病病程，是非常值得探討的問題。