糖尿病性腹瀉的診治

2017-09-11 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病性腹瀉是中晚期糖尿病胃腸道并發(fā)癥的重要表現(xiàn)，腹瀉頑固，易反復(fù)發(fā)作，一般止瀉藥不易緩解，易誤診為感染性或其它器質(zhì)性胃腸道疾病，因此，認(rèn)識(shí)糖尿病性腹瀉具有非常重要的臨床意義。

　　發(fā)病機(jī)制

　　目前糖尿病腹瀉的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能有如下幾種：

　?。?）糖尿病自主神經(jīng)病變：

　?、偈鼓懩疑窠?jīng)受累，膽囊運(yùn)動(dòng)遲緩，影響膽汁規(guī)律性排泄，從而導(dǎo)致膽汁性腹瀉；

　　②導(dǎo)致腸道動(dòng)力下降，腸蠕動(dòng)緩慢，食物通過(guò)小腸時(shí)間延長(zhǎng)，腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，致微膠粒形成不良，出現(xiàn)脂肪瀉；

　　③導(dǎo)致腸神經(jīng)反射受損，影響胰腺外分泌功能，引起脂肪吸收不良，導(dǎo)致胰源性腹瀉；

　?、軐?dǎo)致支配直腸肛門(mén)括約肌的交感、迷走神經(jīng)張力失衡而致肛門(mén)括約肌張力減退，導(dǎo)致大便失禁、大便次數(shù)增加。5.胃動(dòng)素常顯著升高，使胃腸蠕動(dòng)增快，導(dǎo)致腹瀉。

　?。?）胃腸激素異常：

　　高血糖使抑制胃腸動(dòng)力激素如生長(zhǎng)抑素血管活性腸肽分泌減少，而促胃腸動(dòng)力激素如CCK、胃動(dòng)素水平升高，故易發(fā)生腹瀉。

　?。?）糖尿病患者常伴有免疫下降和慢性炎性反應(yīng)，如T細(xì)胞亞群比例失調(diào)，白細(xì)胞介素_6等細(xì)胞因子水平升高等，從而導(dǎo)致腸道菌群的改變。而腸道菌群失調(diào)在胰島素抵抗和肥胖的發(fā)生、發(fā)展中亦具有重要作用。

　　臨床特點(diǎn)

　　①糖尿病性腹瀉平均發(fā)生在確診糖尿病后8年，但也有少數(shù)患者腹瀉的發(fā)生在確診糖尿病前2年。少數(shù)患者甚至以慢性腹瀉為首發(fā)癥狀；

　?、谥饕憩F(xiàn)為大便不成形、糊狀便、水樣便或脂肪瀉，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，也可表現(xiàn)為頑固性水樣瀉，以夜間及清晨多見(jiàn)；

　?、蹖?shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；結(jié)腸鏡檢查多見(jiàn)腸黏膜正?；蚰c黏膜充血水腫；消化道鋇餐顯示小腸形態(tài)正常，鋇劑通過(guò)時(shí)間加快或延長(zhǎng)；

　?、芗毙愿篂a若未及時(shí)補(bǔ)充液體常引起脫水，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可引起高血糖高滲狀態(tài)或酮癥酸中毒。

　　診斷依據(jù)

　?、倥R床特點(diǎn)所述明顯的腹瀉癥狀，大便檢驗(yàn)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，藥物治療效果不佳；②糖尿病病史較長(zhǎng)，常合并有周圍神經(jīng)病變；

　?、劭刂蒲强梢跃徑飧篂a癥狀；

　?、芘R床排除其他可能引起腹瀉的疾病。

　　鑒別診斷

　?、偈褂枚纂p胍、α葡萄糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等降糖藥時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心等胃腸道癥狀，減量或停藥可緩解；

　?、诓≡腥疽鸬奈改c炎、炎癥性腸病、腸道腫瘤等器質(zhì)性疾病常在大便常規(guī)、大便潛血、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、胃腸鏡等相關(guān)檢查檢驗(yàn)中有陽(yáng)性結(jié)果；

　　③功能性胃腸病患者具有神經(jīng)質(zhì)、情緒化等人格特征，常伴如呼吸困難、心慌、慢性頭痛、肌痛等胃腸道外癥狀。

　　治療

　　1.積極控制糖尿病

　　急性腹瀉期應(yīng)首選胰島素，使血糖快速穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。隨著血糖逐漸恢復(fù)正常，腹瀉情況可隨之減輕乃至停止。密切監(jiān)測(cè)血糖，積極補(bǔ)充能量、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)防糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2.控制飲食

　　低糖、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素飲食，少量多餐，選擇易消化，無(wú)刺激性的軟食或半流食。

　　3.改善自主神經(jīng)功能

　　改善自主神經(jīng)功能對(duì)治療糖尿病性腹瀉具有重要意義，如使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物如維生素B1100mg、維生素B12500mg，1次/d，肌內(nèi)注射，2周為1個(gè)療程。

　　4.胃腸動(dòng)力藥物及其他促進(jìn)消化功能藥物

　　胃腸動(dòng)力藥物如西沙比利、多潘立酮、甲氧氯普胺等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，以減少近端小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)；消膽胺等改善膽汁酸代謝，減輕脂肪瀉；補(bǔ)充胰酶制劑如多酶片或胰酶片等以促進(jìn)代謝吸收。

　　5.生長(zhǎng)抑素類藥物

　　奧曲肽等生長(zhǎng)抑素類藥物能抑制胃動(dòng)素分泌，增強(qiáng)胃腸道吸收功能，有效減少腹瀉的次數(shù)及量。開(kāi)始劑量為50mg皮下注射，每日2次，3d后改為75mg皮下注射，每日2次。

　　6.微生態(tài)制劑

　　培菲康、金雙歧、乳酸菌素片等通過(guò)改善腸道微生態(tài)，增強(qiáng)腸道局部免疫力，增強(qiáng)腸道吸收功能，有助于緩解腹瀉的癥狀。

　　7.止瀉藥

　　易蒙停、思密達(dá)等止瀉藥療效欠佳，可待因等可作用于嘔吐中樞，對(duì)部分患者有效。可樂(lè)定可以直接興奮腸黏膜上皮細(xì)胞的α2腎上腺素能受體，具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能及直腸、肛門(mén)內(nèi)外括約肌的功能，促進(jìn)腸道對(duì)鈉、氯的吸收，從而起到止瀉的作用，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)防低血壓發(fā)生。

　　8.抗菌藥物酌情使用

　　黃連素、甲硝唑、頭孢三代或喹諾酮類藥物，以減輕近端小腸的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的情況，改善腹瀉癥狀。

　　9.抗膽堿能藥物

　　山茛菪堿、復(fù)方苯乙哌啶等藥通過(guò)拮抗腸道乙酰膽堿受體，對(duì)部分患者有減少大便次數(shù)、改善臨床癥狀的作用。

　　10.中醫(yī)中藥治療

　　可以服用一些健脾、補(bǔ)氣、利濕、止瀉類中藥或按揉天樞、中脘、足三里等穴位治療。

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