患ASCVD或有ASCVD高風(fēng)險的2型糖尿病患者，該如何管理？

2017-09-11 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：2017年初，《Lancet Diabetes Endocrinol》雜志上發(fā)表了一篇綜述[1]，聚焦2型糖尿病患者的心血管結(jié)局?，F(xiàn)有的指南對2型糖尿病患者預(yù)防心血管事件是如何推薦的呢？最新的臨床試驗結(jié)果將對臨床用藥產(chǎn)生什么樣的影響呢？下面我們將為大家一一介紹。

　　美國和歐洲指南認為具有動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，屬于極高危心血管疾病人群。因此，指南建議對這類患者實行積極的、多因素的風(fēng)險管理。

　　首先，指南推薦對共患ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可以采用抗血小板治療。除此之外，指南還建議強化他汀類藥物治療并將LDL控制在70mg/dL（1.8mmol/L）以下或者LDL降低超過50%以上，這兩個目標以實際LDL值較低者為準。

　　目前推薦將血壓控制在140/85mmHg以下，對腎病或慢性腎病患者則將收縮壓進一步控制在130mmHg以下。SPRINT試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓目標進一步降低（如收縮壓<120mmHg）才能有效預(yù)防心血管疾病，但是該試驗研究對象不包括糖尿病患者且血壓測量方法有別于臨床標準，導(dǎo)致血壓值系統(tǒng)性偏低。

　　制定血糖控制目標（HbA1c）時應(yīng)考慮到共患ASCVD狀態(tài)，但目前指南中HbA1c控制目標已放寬到7.5-8.0%（58-64mmol/mol）以下。HbA1c控制目標的變化主要是由于ACCORD試驗中出現(xiàn)不良事件（尚明確闡釋原因），以及ADVANCE和VADT試驗結(jié)果未能說明降低目標會帶來心血管益處。

　　但通過這些試驗的meta分析（納入了英國前瞻性糖尿病研究UKPDS）發(fā)現(xiàn)，預(yù)防心血管結(jié)局時不同水平強化血糖控制治療的效果是存在異質(zhì)性的，即在未共患ASCVD患者中嚴格控制血糖所獲的收益較為顯著，但在共患ASCVD患者中此舉則收效甚微。

　　在考慮制定合適的血糖目標之外，由于研究對象處于不同ASCVD風(fēng)險、需要預(yù)防不同ASCVD結(jié)局，研究者應(yīng)注意各種降糖藥物對心血管的影響各異。血糖控制效果、發(fā)生低血糖風(fēng)險、患者體重、藥物副作用和成本可使個體化治療時降糖藥物使用存在差異，但尚沒有指南指導(dǎo)針對共患ASCVD的2型糖尿病患者該如何使用降糖藥物。

　　傳統(tǒng)2型糖尿病的管理以生活方式管理為基石，其次用藥首選二甲雙胍。如果個體的HbA1c不達標，無論是否共患ASCVD，選擇6種二線或三線治療方式中的任意一種，包括磺酰脲類、噻唑烷二酮類、DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑和基礎(chǔ)胰島素，并且這些藥物不分主次。

　　隨著證據(jù)出現(xiàn)，2型糖尿病的治療決策過程逐漸清晰并發(fā)生模式轉(zhuǎn)變，即根據(jù)不同心血管效應(yīng)對降糖藥物分級并考慮能夠與他汀類藥物互補的降LDL藥物。這些新證據(jù)來源于伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，提示無ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者可能不會從中受益，但是筆者認為前面總結(jié)的有心血管安全性的降糖藥物可廣泛推廣到2型糖尿病人群，無論是否共患ASCVD。

　　使用有心血管益處的降糖藥物治療糖尿病

　　現(xiàn)臨床試驗已證實了SGLT2抑制劑恩格列凈和GLP-1受體激動劑利拉魯肽和索馬魯肽具有心血管益處，這代表2型糖尿病治療模式即將轉(zhuǎn)變。針對伴有ASCVD或有ASCVD高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，除使用二甲雙胍外，這3種藥物應(yīng)被考慮納入首選二線藥物，既可以實現(xiàn)血糖目標又能改善心血管結(jié)局（表1）。

　　除非正在進行的心血管結(jié)局試驗中發(fā)現(xiàn)其他降糖藥對心血管有益，否則這些藥物應(yīng)該優(yōu)先于同類其他代表藥物、并優(yōu)先于其他目前推薦的二線治療藥物如磺酰脲類、噻唑烷二酮類、DPP4抑制劑和基礎(chǔ)胰島素。

　　雖然這些試驗的目的不是為得出血糖控制的合理目標，但干預(yù)組與對照組HbA1c的差異顯而易見，尤其在利拉魯肽和索馬魯肽試驗中。這些陽性心血管結(jié)局試驗中研究對象的HbA1c均在7.0-7.8%，明顯低于8.0%，因此使用這些藥物治療時將HbA1c控制在這個范圍內(nèi)應(yīng)當是合理的。

　　同時該范圍也與使用恩格列凈、利拉魯肽和索馬魯肽明顯降低腎病發(fā)病有關(guān)，基線合并3期慢性腎病的患者中也有同樣結(jié)果。針對3期慢性腎病用藥時，當?shù)胤ㄒ?guī)應(yīng)與藥物說明書保持一致，更重要的是前述的心血管結(jié)局試驗沒有發(fā)現(xiàn)這些藥物對腎臟的副作用。

　　指南中要求對糖尿病患者進行眼科檢查，使用索馬魯肽可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變意外增加（使用利拉魯肽時也有病變增加的趨勢），故使用這2種藥物時需要仔細監(jiān)測并加強常規(guī)眼科檢查。臨床醫(yī)師對患有視網(wǎng)膜病變的患者用這2種藥物前應(yīng)仔細考慮選擇其他治療方案。

　　最后，針對易發(fā)生心衰的患者可優(yōu)先選用恩格列凈，對有腦卒中高危風(fēng)險的患者則優(yōu)先選擇索馬魯肽。目前看來，恩格列凈聯(lián)合GLP-1受體激動劑利拉魯肽或索馬魯肽很有前景，但這種聯(lián)合用藥是否可進一步獲得心血管益處仍有待評估。此外，所有心血管結(jié)局試驗（包括聯(lián)合使用胰島素）均顯示嚴重低血糖的發(fā)生風(fēng)險較低，三種GLP-1受體激動劑不增加心衰及胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險。

　　以上簡要介紹了現(xiàn)有指南中2型糖尿病預(yù)防心血管疾病的推薦建議以及有心血管益處的降糖藥的推薦使用方法，下期將繼續(xù)介紹有心血管安全性的降糖藥以及非他汀類降脂藥的推薦使用方法。

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