近年來在營(yíng)養(yǎng)代謝、臨床營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域的研究不斷進(jìn)展，但我國(guó)尚缺乏有關(guān)慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)支持和膳食干預(yù)適應(yīng)證、營(yíng)養(yǎng)支持策略等的指導(dǎo)性文件。

　　一、慢性肝病與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系

　　（一）慢性肝病患者的臨床分型

　　1.代償期肝硬化：代償期肝硬化指早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)。臨床常無明顯表現(xiàn)，可有輕度的食欲不振、惡心、腹脹、大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。部分患者體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大且質(zhì)較硬，一般無壓痛。也有部分患者體格檢查無明顯陽性體征。肝功能檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常，Alb≥35g/L，TBil＜35μmol/L，PTA＞60%?？捎虚T靜脈高壓癥，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。

　　2.失代償期肝硬化：失代償期肝硬化指中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如Alb＜35g/L，白球比(A/G)＜1.0，TBil＞35μmol/L，PTA＜60%?？捎懈顾?、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或上消化道大出血。

　　3.肝衰竭：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭四大類?；颊吲R床表現(xiàn)為極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。本共識(shí)適用人群主要為慢加急性（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。

　?。ǘ┞愿尾∨c營(yíng)養(yǎng)不良（不足）

　　營(yíng)養(yǎng)不良是慢性肝病的一個(gè)重要并發(fā)癥。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為65%～90%。在住院的肝硬化患者中，81%存在PEM。Child-PughA級(jí)及B級(jí)的肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為21%～40%，C級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為70%～90%，48%～80.3%的肝硬化患者存在熱量攝入不足。等待進(jìn)行肝移植的肝臟疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。肝硬化的營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少及肌肉無力。此類患者伴有更高的病死率及生活質(zhì)量下降，特別是肝移植前肌肉無力預(yù)示著移植后較差的臨床結(jié)局。肌肉減少通常伴隨著內(nèi)臟脂肪及皮下脂肪數(shù)量的減少。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉減少比脂肪組織減少更為明顯。對(duì)不同性別的肝硬化患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，男性患者肌肉丟失更為明顯，而女性患者脂肪組織丟失更為顯著。肝衰竭患者脂肪和蛋白質(zhì)消耗均很明顯，呼吸商＜0.83是判斷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更為嚴(yán)重。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝病患者具有的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有的營(yíng)養(yǎng)不良（不足），并給予相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持，有可能減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率，從而改善臨床結(jié)局。

　　二、營(yíng)養(yǎng)支持療法的三個(gè)步驟

　　根據(jù)2011年《成人營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定與干預(yù)實(shí)踐指南》的推薦，營(yíng)養(yǎng)支持療法分為以下三個(gè)步驟。

　　1.對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括ICU患者

　　對(duì)于“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，ASPEN的定義是“發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)”，ESPEN和CSPEN的定義是“患者發(fā)生不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”。依據(jù)患者是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（由營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果確定），營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與住院時(shí)間、并發(fā)癥、病死率相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)診療的第一步。

　　2.對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

　　如果營(yíng)養(yǎng)缺失情況不復(fù)雜，在取得臟器功能生化資料后，可直接制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具判斷為已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，與最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的患者相比，感染性和非感染性并發(fā)癥更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率更高。研究顯示已有營(yíng)養(yǎng)不良患者的病死率更高，僅有1項(xiàng)研究報(bào)告例外。

　　3.對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)

　　對(duì)篩查和評(píng)定判斷出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入、身體機(jī)能和生活質(zhì)量，減少再入院，最終改善臨床結(jié)局，使患者受益。

　　三、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

　　對(duì)慢性肝病患者給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)旨在改善PEM狀態(tài)。有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，對(duì)部分患者有可能改善肝功能。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的持續(xù)惡化能夠顯著增加肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此預(yù)防和治療慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良是眾多學(xué)者研究的焦點(diǎn)。

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　　（1）能量：2006年ESPEN指南建議肝硬化患者每天能量攝入35～40kcal/kg。2010年ASPEN指南指出，肝硬化的患者每天能量攝入可在25～40kcal/kg，但不同肌肉質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度及其他合并癥都會(huì)影響患者的能量需求。2009年ESPEN指南推薦：肝硬化患者的整體能量消耗測(cè)量值大約為基礎(chǔ)代謝率的130%，臨床實(shí)踐中，可以安全地認(rèn)為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍。

　?。?）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量每天以1.2g/kg為宜。對(duì)于酒精性肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg，增加量的84%可被儲(chǔ)存，每天攝入1.5g/kg的蛋白質(zhì)對(duì)患者無不利影響。

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　?。?）能量：根據(jù)ESPEN及ASPEN指南的建議，失代償期肝硬化患者每天能量攝入推薦為35～40kcal/kg。。2013年《國(guó)際肝性腦病和氮質(zhì)代謝共識(shí)》建議有肝性腦病的肝硬化患者能量攝入為35～40kcal/kg，對(duì)于肥胖患者需適當(dāng)減少能量攝入量，BMI30～40kg/m2的患者建議能量攝入為25～35kcal/kg，BMI＞40的患者建議能量攝入為20～25kcal/kg。

　　（2）蛋白質(zhì)及氨基酸：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5g/kg。對(duì)于酒精性肝硬化患者，蛋白質(zhì)攝入量可增加到1.5～1.8g/kg。肝性腦?、窈廷蚣?jí)患者每日攝入量為0.5g/kg。在肝性腦病控制后，蛋白質(zhì)的攝入量可適當(dāng)增加；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)肝性腦病患者每日蛋白質(zhì)攝入為0.5～1.2g/kg。用于肝性腦病的糾正時(shí)，可靜脈滴注支鏈氨基酸制劑，但目前沒有長(zhǎng)期應(yīng)用的報(bào)告。

　?。?）脂肪：對(duì)于肝硬化患者，每天脂肪乳劑供給量應(yīng)在1.0g/kg左右；失代償期肝硬化患者，不宜超過1.0g/kg，輸注速度為每小時(shí)0.11g/kg。2009年ESPEN指南推薦：如發(fā)生胰島素抵抗，給予葡萄糖的同時(shí)，每日應(yīng)給予脂肪0.8～1.2g/kg來滿足能量需求。

　?。?）維生素及微量元素：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的肝臟疾病患者，幾乎都存在微量營(yíng)養(yǎng)素的亞臨床缺乏，需補(bǔ)充維生素及微量元素。對(duì)于不能經(jīng)口攝入維生素和礦物元素的患者，可通過靜脈途徑補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素和微量元素注射液制劑。

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　?。?）能量：2009年ESPEN指南對(duì)急性肝衰竭患者推薦能量供給量為1.2～1.3倍REE，對(duì)慢加急性（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭目前國(guó)外尚無明確的推薦意見。我國(guó)2012年肝衰竭指南推薦肝衰竭患者能量攝入為35～40kcal/kg。預(yù)防和治療低血糖對(duì)于肝衰竭患者十分重要，建議每日葡萄糖的供給量為2～3g/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況。

　　（2）蛋白質(zhì)及氨基酸：2009年ESPEN指南指出，超急性肝衰竭不用氨基酸制劑。急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，可適當(dāng)給予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg，腸外營(yíng)養(yǎng)）或者蛋白質(zhì)（每日0.8～1.2g/kg，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），以支持蛋白合成代謝。