病例

　　女,42歲,因在運(yùn)動(dòng)中呼吸急促、運(yùn)動(dòng)耐力差、腿部水腫和腹部腫脹入院接受治療。在過(guò)去的4個(gè)月里，她的癥狀越來(lái)越嚴(yán)重。她沒(méi)有發(fā)燒、發(fā)冷、盜汗、出血性疾病、關(guān)節(jié)痛、體重減輕或食欲減退的病史。

　　患者有2型糖尿病和甲狀腺功能減退,其還患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但報(bào)告該病“不活躍”，在過(guò)去的18年里不需要治療。3個(gè)月前，她接受了全子宮切除術(shù)和輸卵管-卵巢切除術(shù)，活檢結(jié)果為良性粘液性卵巢囊腫。她目前的藥物包括:呋塞米、左甲狀腺素和二甲雙胍。既往有7年吸煙史，目前已戒煙。她只在社交場(chǎng)合喝過(guò)一杯酒。她的家族史并無(wú)不尋常之處。

　　體格檢查中，病人不難受，也未發(fā)燒。頸靜脈擴(kuò)張達(dá)5厘米，張力性腹水，大腿腫脹明顯，小腿有色素沉著的斑塊和紅斑。頸部觸診未觸及淋巴結(jié)和甲狀腺腫大。在腹腔穿刺放出腹水后，可以明顯觸及肝臟和脾臟的尖部。

　　心血管檢查結(jié)果正常。胸部聽(tīng)診右肺底呼吸音減弱，并伴有濕羅音。在臨床檢查中，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。

　　在入院時(shí)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括肝炎檢查(甲乙丙型肝炎均為陰性)和腹水檢查。胸部透視顯示右胸腔積液。超聲心動(dòng)圖顯示了中度心包積液，無(wú)心包填塞；左右心室功能正常。心臟磁共振成像沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心包縮窄或限制性心肌病的證據(jù)。肺動(dòng)脈壓正常。

　　尋找腹水原因

　　1.該病人最可能的引起腹水的原因是什么?

　　肝硬化

　　近期腹部手術(shù)

　　充血性心力衰竭

　　腹部惡性腫瘤

　　腎病綜合癥

　　血清-腹水白蛋白濃度梯度，即血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度，有助于確定腹水是否與門靜脈高血壓有關(guān)。高梯度(即高于1.1g/dl)可見(jiàn)于肝硬化、酒精性肝炎、充血性心力衰竭、血管阻塞綜合征(如:布加綜合征)和轉(zhuǎn)移性肝臟疾病。

　　根據(jù)檢測(cè)值，病人的血清白蛋白為2.0g/dl，腹水白蛋白為1.2g/dl，梯度是0.8g/dl，這屬于低梯度。然而,我們不能完全排除肝硬化是腹水的原因。因?yàn)椴∪朔昧死騽?，而利尿劑可以使梯度假性降低?；诔曅膭?dòng)圖和導(dǎo)管檢查的結(jié)果，心臟衰竭也不太可能。另外，24小時(shí)尿蛋白濃度是正常的，糞便中α-1抗胰蛋白酶分泌也正常，排除了腎病或腸病蛋白質(zhì)流失所致的低白蛋白和腹水的可能。

　　在她的腹水中，高甘油三酯含量(＞150毫克/分)與乳糜性腹水的含量一致，可見(jiàn)于之前的腹部手術(shù)或惡性腫瘤導(dǎo)致的淋巴阻塞的病人?；颊吒顾兄行粤＜?xì)胞較高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性也符合乳糜性腹水的特點(diǎn)。然而，如果最近的手術(shù)是這位患者乳糜性腹水的原因，就不能解釋肝脾腫大，貧血，血小板增多,低白蛋白等全身性體征。此外，她的高c反應(yīng)蛋白值表明正處于炎癥反應(yīng)中，盡管她的紅細(xì)胞沉降率并未顯著升高。

　　因此，這個(gè)病人腹水最可能的原因是腹部惡性腫瘤。

　　下一步該做什么檢查?

　　2.現(xiàn)在這位患者做下列哪項(xiàng)檢查是合理的?

　　血清蛋白電泳

　　胸部、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

　　肝組織活檢

　　腹水的細(xì)胞學(xué)檢查

　　所有這些檢查都是合理的，實(shí)際上這個(gè)病人也進(jìn)行了這些檢查。血清蛋白電泳表現(xiàn)為免疫球蛋白G(lgG)kappa區(qū)域的單克隆蛋白電泳帶；腹水的細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞；胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液，心包積液和雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。除了腹水以外，腹部和骨盆的CT都是正常的，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨盆腫瘤。

　　為了尋找她不明原因的、堿性磷酸酶升高的腹水來(lái)源，病人進(jìn)行了肝組織活檢。因?yàn)槟壳捌渌械臋z查都是正常的。肝組織活檢顯示了輕微的小葉中心瘢痕形成，但是其他的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)是正常的，沒(méi)有證據(jù)顯示橋接纖維化或結(jié)節(jié)性增生(圖1)。

　　經(jīng)頸測(cè)量顯示肝靜脈壓力9毫米汞柱，顯示輕度門脈高壓。靜脈造影顯示了肝靜脈和門靜脈通暢。病人的炎癥指標(biāo)高可能是由于未發(fā)作的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的；然而，由于患者18年來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，這也不太可能。它更有可能是由漿細(xì)胞疾病引起的，這一點(diǎn)從單克隆蛋白電泳帶可以看出來(lái)。

　　診斷是什么?

　　3.病人最有可能的診斷是什么?

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　球蛋白血癥

　　毛細(xì)血管滲漏綜合征

　　血液系統(tǒng)惡性腫瘤

　　多神經(jīng)病變綜合征、臟器腫大、內(nèi)分泌失調(diào)、單克隆蛋白、皮膚改變(POEMS綜合癥)

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、腹水及皮疹，尤其是抗核抗體和類風(fēng)濕因子升高的時(shí)候。眾所周知，在Felty綜合征和肝結(jié)節(jié)性增生時(shí)，腹水是與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)的。然而，病人并沒(méi)有白細(xì)胞減少癥或肝活檢的再生增生證據(jù)。此外，她的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期以來(lái)一直處于臨床不活躍狀態(tài)。

　　鑒于病人的腹水、神經(jīng)病變和脾腫大，可能診斷冷球蛋白血癥，但她的血清肝臟抗體和C4補(bǔ)體是正常的。此外，她的皮疹并不是典型的冷球蛋白血癥的表現(xiàn)。

　　由于沒(méi)有低血壓發(fā)作、面部或上肢水腫和腎功能衰竭，可以排除毛細(xì)血管滲漏綜合征。

　　通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查可以排除淋巴瘤。

　　血清電泳上的單克隆蛋白電泳帶可能提示多發(fā)性骨髓瘤，但這個(gè)病人有多系統(tǒng)受累，包括器官腫大、內(nèi)分泌疾病和皮膚異常。

　　因此，最有可能的診斷是POEMS綜合癥。

　　4.此時(shí)應(yīng)該做哪些檢查來(lái)確認(rèn)POEMS綜合癥的診斷?

　　骨髓穿刺活檢

　　血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子檢測(cè)

　　神經(jīng)傳導(dǎo)電生理檢查

　　全身骨掃描

　　應(yīng)該進(jìn)行血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的檢測(cè)。在POEMS綜合癥患者中，這種生長(zhǎng)因子幾乎都會(huì)升高，因此積極的檢查有助于確認(rèn)POEMS綜合癥的診斷。病人的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子值為1664毫克/毫升，的確是升高的。

　　我們認(rèn)為POEMS綜合癥是漿細(xì)胞血癥的一種變型，所有的POEMS綜合癥患者電泳時(shí)都會(huì)出現(xiàn)單克隆蛋白電泳帶。在這個(gè)背景下，要考慮多發(fā)性骨髓瘤的診斷。

　　病人接受了骨髓穿刺活檢，結(jié)果顯示漿細(xì)胞輕度增高(＜10%)(圖2)。全身骨掃描檢查顯示無(wú)結(jié)晶或溶解性病灶，只是一般的骨質(zhì)疏松。為了完成POEMS綜合癥的診斷，我們進(jìn)行了神經(jīng)傳導(dǎo)電生理檢查來(lái)尋找神經(jīng)病變；結(jié)果顯示，雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，有脫髓鞘和軸突損傷的特征。

　　案例總結(jié)

　　病人口服強(qiáng)的松每天60毫克，持續(xù)一個(gè)月，逐漸減量至維持劑量15毫克來(lái)抑制漿細(xì)胞的增殖。病人的癥狀得以改善。其血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平從1664pg/ml下降到624pg/ml。該病人被納入美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的研究，評(píng)估POEMS綜合征新的免疫調(diào)節(jié)治療的效果。

　　總之，POEMS綜合癥是罕見(jiàn)的，可以表現(xiàn)出許多非典型特征。伴有腹水和多系統(tǒng)受累的非硬化性門靜脈高壓的患者，需要高度懷疑并進(jìn)行POEMS的篩查。