肝硬化往往因引起并發(fā)癥而導致個體死亡，食管胃靜脈曲張破裂出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。下面我們來討論肝硬化的常見并發(fā)癥。

　　肝性腦病

　　肝性腦?。℉E）是一種常見于肝硬化患者的綜合征。肝性腦病定義為肝功能不全或門體靜脈分流所致的一系列神經精神綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。

　　肝性腦病的臨床特征

　　肝性腦病呈一系列神經精神異常，從輕微的精神變化到發(fā)展為撲翼樣震顫、嗜睡，進而昏迷，引起患者的肝功能受損和門體分流。

　　肝性腦病的癥狀分級根據WestHaven分類系統(tǒng)，如下所示：

　　肝性腦病的治療

　　肝性腦病病因復雜，包括肝功能障礙、動靜脈分流、腸道菌群失調、消化道出血等。2014年歐洲肝病學會和美國肝病學會聯(lián)合發(fā)布了《慢性肝病肝性腦病實踐指南》，根據基礎疾病類型、臨床表現(xiàn)嚴重程度、時程以及誘發(fā)因素對HE進行定義及分類，有助于明確診斷及判斷預后。HE治療多采取飲食控制，應用促進腸道毒物排泄藥物如乳果糖、拉克替醇，非吸收抗菌素如利福昔明的應用，以及門冬氨酸鳥氨酸治療。2013年《中國肝性腦病診治共識意見》也將利福昔明列為預防HE復發(fā)的一線藥物。既往研究中利福昔明治療HE的劑量、療程、治療方案不盡一致，在我國尚未得到廣泛應用，有必要開展大規(guī)模臨床試驗探討其最佳劑量及療程，并明確其防治肝硬化其他并發(fā)癥的療效及安全性。

　　自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)

　　自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是一種常見的嚴重肝硬化并發(fā)癥。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）指無腹腔臟器穿孔而發(fā)生的腹膜急性細菌性感染，典型癥狀為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛。可進一步加劇肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，甚至出現(xiàn)休克。

　　SBP最常見于失代償肝硬化患者，也見于其他嚴重肝臟疾病，如重癥肝炎、肝癌、暴發(fā)性肝衰竭等。腎病綜合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患腎病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的兒童也有發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎的風險。SBP多發(fā)生于腹水的基礎上，亦有報道可發(fā)生于無腹水的肝硬化患者。

　　SBP的管理

　　美國肝臟疾病研究協(xié)會(AASLD)發(fā)布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建議，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒細胞(PMN)計數≥250細胞/微升（在沒有近期β-內酰胺類抗生素暴露的情況下）應接受經驗性抗生素治療（例如，靜脈注射第三代頭孢菌素，優(yōu)選頭孢噻肟2g，每8小時一次）；最近暴露于β-內酰胺類抗生素、中性粒細胞計數≥250細胞/微升的肝硬化患者，應接受基于本地的細菌藥敏試驗的經驗性抗生素治療；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（400毫克每天兩次），作為靜脈注射頭孢噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌癥的情況下:

　　既往暴露于氟喹諾酮類藥物

　　嘔吐

　　休克

　　II級（或更高）肝性腦病

　　血清肌酐大于3mg/dl

　　患者腹腔液中性粒細胞計數＞500細胞/μ，無論腹腔液革蘭氏染色結果，都應作為自發(fā)性細菌性腹膜炎治療。應盡快啟動抗生素治療。

　　對于腹腔液中性粒細胞計數＜250細胞/μ的患者，管理取決于腹水流體培養(yǎng)的結果。培養(yǎng)結果呈陽性的患者應按照自發(fā)性細菌性腹膜炎治療。完全無癥狀、但培養(yǎng)結果呈陽性的患者，可能不需要治療，但必須在24-48小時內接受隨后的穿刺。

　　食管胃靜脈曲張及出血

　　硬化的肝臟疤痕組織會阻止血液回流到心臟，升高門靜脈壓力（門靜脈高壓）。當門靜脈壓力足夠高時，它會導致流經肝臟、回到心臟的靜脈血壓力較低。由于血流量增多和壓力增大，食管下部和胃上部的血管擴張，被稱為食管胃底靜脈曲張；門靜脈壓力越高，患者越容易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲破裂出血。靜脈曲張出血通常是嚴重的，如果不立即治療，可能致命。靜脈曲張出血的癥狀包括嘔血（嘔吐物可以是紅色血凝塊或"咖啡"樣外觀），大便呈黑色柏油樣，體位性頭暈或暈厥（從臥位站立時，血壓下降引起）。

　　食管胃靜脈曲張出血的治療

　　食管胃靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的急癥。2015年中華醫(yī)學會肝病學分會聯(lián)合消化病學分會、消化內鏡學分會制定了《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》，提出了食管胃靜脈曲張的分級診斷標準、一級、二級預防及出血的救治措施。

　　一級預防主要針對中度以下靜脈曲張，以β-受體阻滯劑或聯(lián)合內鏡下食管靜脈套扎、食管胃靜脈硬化為主要措施。食管胃靜脈曲張出血選擇血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物，或急癥胃鏡下治療食管曲張靜脈出血多采用套扎和硬化劑治療，而胃底靜脈出血以組織膠及硬化劑夾心法療效更佳。

　　優(yōu)化內鏡治療方法及新的內鏡止血技術（如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金屬支架）的應用，無創(chuàng)肝靜脈壓力梯度早期預測內鏡治療的效果及安全性，對進一步提高內鏡精準治療與預防肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的效果具有重要意義。

　　肝腎綜合征（HRS）

　　肝腎綜合征（HRS）是指肝硬化終末期的發(fā)生的腎臟功能減退，臨床上病情呈進行性發(fā)展。常伴有難治性腹水和黃疸。大多數肝硬化患者的腎功能障礙為功能性異常，如果肝腎綜合征患者的肝功能改善或移植健康的肝臟，腎臟通常能重新開始正常工作。

　　HRS的病因

　　肝腎綜合征(HRS)的危險因素報告基于大量肝硬化腹水患者，大多數情況下，與循環(huán)系統(tǒng)和腎功能相關。三項重要且易于識別的風險因素分別是低平均動脈血壓(＜80毫米汞柱)，稀釋性低鈉血癥和嚴重尿鈉潴留(尿鈉＜5mEq/L)。

　　在一些患者中，HRS可能是自發(fā)性的，但在其他患者中，可能與感染（尤其是自發(fā)性細菌性腹膜炎[SBP]）、急性酒精性肝炎或大量腹水放液相關。自發(fā)性腹膜炎的患者發(fā)生HRS的機會明顯增加，有統(tǒng)計表明其發(fā)生率為33.3%左右。

　　以下是肝硬化患者HRS發(fā)生相關的危險因素列表。

　　肝腎綜合征的治療

　　特利加壓素聯(lián)合白蛋白被推薦為肝腎綜合征一線方案。此外，多巴胺、去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白亦可獲得良好療效。關于血管活性藥物應用的最佳時機、劑量及療程仍待大宗臨床病例深入研究。治療應答不佳者，可采用腎替代治療、TIPS和肝移植。

　　原發(fā)性肝癌

　　任何原因引起的肝硬化都會升高原發(fā)性肝癌的風險。原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內細小膽管上皮細胞惡變而發(fā)生的肝癌。繼發(fā)性肝癌是指由機體其他器官的惡性腫瘤通過血液或淋巴管轉移到肝臟。原發(fā)性肝癌最常見的癥狀和體征是腹部疼痛和腫脹，肝腫大、體重減輕、發(fā)燒。此外，肝癌可以產生和釋放大量的物質，包括那些引起紅細胞計數升高（紅細胞增多癥）、血糖過低（低血糖癥）和高血鈣(高鈣血癥）的物質。

　　肝細胞癌是肝硬化患者嚴重的并發(fā)疾病。隨著影像學診斷及微創(chuàng)治療技術水平的提高，早期肝細胞癌的發(fā)現(xiàn)及精準診治在肝細胞癌治療中取得了良好的效果，治療模式由單一治療階段步入了多學科綜合系統(tǒng)治療，治療方法包括肝切除術、肝移植術、局部消融、肝動脈栓塞化學治療、分子靶向治療、中醫(yī)中藥、生物治療等。